טופס בקשת חוות דעת "און ליין " בנושא ביטוחי בריאות וסיעוד :
  למשלוח מסמכים בדואר / פקס .
 
תאריך:_____________________
לכבוד חברת פורשור מומחים בע"מ,
ת.ד 198 צור משה 42810
 
אבקש לקבל חוות דעת בכתב בנושא ביטוחי בריאות וסיעוד של משפחתי אותה אוכל להציג בפני
סוכן הביטוח שלי בכדי לערוך לי את הביטוחים בהתאם לצרכי או במידת הצורך בכדי לבצע שינויים הדרושים בפוליסות הותיקות שלי
עפ"י המסמכים והנתונים המצ"ב בתוך 14 יום ממועד  שליחתם  אליכם לפקס מס. 09-8941711
או לתיבת הדואר הרשומה בראש הטופס.
ברור לי שחוסר בנתונים או מסמכים הינו גורם משמעותי המטה את חוות הדעת.  
          
מצ"ב המחאה מס. ___________ בצ'ק מזומן ע"ס  740 ₪ (כולל מע"מ) בנק     __________
 
אבקש לשלוח לי את תשובתכם לידי : ________________________  תפקיד  _________
חברה _____________   כתובת ___________________  עיר __________________
 
בכבוד רב ,             
שם משפחה :           שם פרטי:             תאריך לידה   / גיל :               מספר    ת.ז.
 
חתימה

 
טלפון:                  נייד:                   פקס:                         דוא"ל:               מצב משפחתי :

נתוני המשפחה  :
  
קרבה :    שם :             ת. לידה              עיסוק /                    בריאות / הערות /קופ"ח
    
    
    
    
    
    
    

1.      נתוני הכנסות  (כולל הכנסות שאינן מעבודה,פנסיה ,הכנסות נוספות,  שכ"ד וכו' )
 
 
          הערות נוספות :
 

 
 
ביטוחי מנהלים /עצמאי / פרטיים - אשר בהם כיסויים בנושאי בריאות /סיעוד ( מצורפים העתקים )
 
         חברה          בעלים         מבוטח  תחילת ביטוח    תיאור                                                       מס
     
     
     
     
     

 ביטוחי פרט בריאות,סיעוד, תאונות אישיות כולל ביטוחים משלימים בקופ"ח( מצורפים העתקים )
 
    
    
    
    
    

 
בעיות רפואיות  (בעבר ושינויים מאז עריכת ביטוחים )
 
 

    
החרגות ותוספות רפואיות ומקצועיות קיימות
 

הנני מבקש בזאת להגיש לי חוות דעת בנושאי ביטוחי בריאות וסיעוד של משפחתי ושלי  הנ"ל עפ"י הנתונים שנמסרו על ידי.