מכרה פוליסה לא חוקית לסעוד

מכרה פוליסה לא חוקית לסעוד

בפסק דין תקדימי הטיל השופט על חברת ביטוח " מגדל' ריבית עונשין שהינה גבוהה פי 20 מהריבית במשק!

הסיבה להטלת הריבית יוצאת הדפן: מכירת פוליסת ביטוח סיעוד לא חוקית לאדם, פעולות בחוסר תום לב של מומחים ופירוש מעוות של הזכויות  בפוליסה.

בפסק הדין התקדימי ויוצא הדופן שהוטל על חברת הביטוח  "מגדל', בבית המשפט השלום בהרצליה, עפ"י התביעה שהוגשה, מכרה חברת הביטוח  'מגדל' פוליסת ביטוח סיעודי לקשיש – אשר לא כללה כיסוי במקרה של דמנציה (תשישות נפש) – וזאת בניגוד לחוזר המפקח על הביטוח משנת 2003 –  שאסר אפשרות מכירת פוליסות סיעוד שכאלה.

אך על פי פסק הדין  התקדימי, שעשוי לטלטל את תחום הביטוחים הסיעודיים בישראל  ההתנהלות חסרת תום הלב של 'מגדל' מול המבוטח הקשיש בעת המכירה המשיכה להיות חסרת תום לב גם בהמשך.   

לאחר תקופה, בשנת  2016 חלה המבוטח בדמנציה קשה, כך  שבעקבות המחלה  איבד היכולת לבצע את פעולות היומיום הבסיסיות ביותר (ADL) ומאז הזדקק  לליווי צמוד בכל שעות היממה ובכל יום עקב (בין היתר)  חשש שיפגע בעצמו.

הקשיש הוכר כסיעודי ע"י המוסד  לביטוח לאומי וכן ע"י קופת חולים וקיבל מהם קצבאות וזכויות כפי שמגיעות לאדם במצבו.

משפחת הקשיש הגישה בקשה לקבלת גמלת סיעוד  מחברת 'מגדל', כפי שמגיעה לו מהפוליסה שרכש.

חברת 'מגדל' שלחה לקשיש מומחים אשר קבעו כי הוא כשיר מבחינה פיזית לבצע את פעולות היומיום  (ADL) – a הקשיש עצמאי לבצע את הפעולות היומיום – תחת השגחה וכי הקשיים המנטליים בעקבות מחלתו, אינם מוגדרים בפוליסה  כתנאים המזכים קבלת גמלת סיעוד ולכן דחתה את בקשתו.

המשפחה פנתה לבימ"ש והגישה תביעה נגד  חברת 'מגדל' לתקלת תשלומים מיידים של גמלת סיעוד לקשיש וכן הטלת ריבית עונשין על "מגדל" והחזר עודף תשלומי פרמיית הביטוח  ששולמו  לחברה.

כב'  השופט ויצנבליט קיבל חוות דעת מומחה פסיכו-גאריטר שמונה על ידו,  בה נקבע כי הקשיש סובל מדמנציה קשה – ואינו יכול לבצע את פעולות היומיום (ADL) ו יש להכיר בו כחולה במצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה.

גם לאחר התעקשותה של מגדל לחקור את המומחה, לאחר שלוש שנים – "הסכימה" חברת 'מגדל' רק במסגרת הצעת "פשרה" להעביר לקשיש את מלוא תגמוליו המגיעים לו במסגרת הצעת פשרה אותה הגישה לבית המשפט.  

הקשיש באמצעות פרקליטו סירב  לפשרה זו משום שלטענתו חברת הביטוח אינה יכולה להתיש קשיש בהליך  משפטי מזה שנים ולאחר מכן לחזור בה, מבלי שתוטל עליה סנקציה משפטית משמעותית.

ולכן פנה לבית המשפט וביקש להתעקש על קבלת  פס"ד, בו יעמוד בימ"ש על התנהלות  חברת 'מגדל' בשים דגש על ביטוי לכך בפסיקה כספית.

בפסק הדין מותח כבוד השופט ויצנבליט ביקורת יוצאת דופן על "חברת הביטוח "מגדל", קובע שלקשיש קיים כיסוי בפוליסת הביטוח, שעל חברת "מגדל" לשלם את תגמולי הביטוח וקובע שהחברה  פעלה שלא כדין בעצם מכירת  פוליסת ביטוח לא חוקית, שאין בה  כיסוי במקרי דמנציה, בניגוד מוחלט לחובתה על פי  חוזרי המפקח על הביטוח וכן שהמומחים שנשלחו לביתו של המבוטח מטעם חברת "מגדל" פעלו בחוסר תום לב ולמרות שתיארו כיצד בפועל המבוטח אינו מסוגל  את פעולות היומיום הבסיסיות ביותר – הם התעקשו לציין בחוות דעתם כי הוא מסוגל לבצען.

כמוכן קבע כבוד השופט כי על חברת 'מגדל' להוסיף לתגמולי הביטוח ריבית עונשין שהינה פי כ 20 מהריבית במשק!

פסק דינו של השופט מחמם את הלב. גם בדייקנות המשפטית וגם בהיבט האנושי. אולם יותר מכל אנו תקוה שמנהלי חברות הביטוח יקראו את פסק דינו וימנעו הישנות מקרים דומים.

רק הוצאות עונשיות גבוהים היו (אולי) משכנעים את חברות הביטוח להתייחס למבוטחיהן בהגינות.

חשוב לציין כי האחריות הגדולה ביותר של בעלי משפחות המשלמים עבור ביטוחים שונים ,

הינה תשומת לב לתקפות הביטוחים, מרכיביהם והתשלומים המבוצעים בגינן בעוד מועד.

ייעוץ אובייקטיבי מקצועי בעוד מועד עשוי למנוע שנים ארוכות של חוסר כלכלי, התדיינות ארוכה ויקרה בבתי משפט ואפילו סיכון של פסקי דין לרעת הלקוח!

 (אם משום שבאמת לא היה מבוטח כהלכה או אם משום שהשופט יהיה רגיש פחות)