ביקורת בחברות ביטוח לגבי פוליסות לביטוח בריאות קבוצתי |
|||||||||||||||
לקוחות יקרים, כעוסקים במימוש זכויות מתאריך כ"ה בטבת התש"ע 11 בינואר 2010שה. 2009-21424 המיעד למנהלי חברות הביטוח, וזה לשונו :
א.ג.נ, הנדון: ביקורת בחברות ביטוח לגבי פוליסות לביטוח בריאות קבוצתי א. חוזר ביטוח 2001/9 - גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות ב. חוזר ביטוח 2002/3 - גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי; ג. חוזר ביטוח 2002/4 - תניית שיפוט בחוזה ביטוח; ד. חוזר ביטוח 2003/9 - הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי; ה. חוזר ביטוח 2004/11 - ביטוח סיעודי קבוצתי; ו. חוזר ביטוח 2004/20 - הגדרת פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות; ז. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד- 2004 (להלן - תקנות מצב רפואי קודם). הביקורת העלתה ליקויים מהותיים בנוסחי תנאי הפוליסות, אשר מהווים הפרות מהותיות של הוראות התקנות וחוזרי הביטוח האמורים על ידי חברות הביטוח, וכן אי דיוקים משמעותיים בנוסח תנאי הפוליסות ביחס להוראות החוזרים, אשר עלולים להשתמע לשני פנים. לאור זאת, מצאנו לנכון להביא בפניכם בנספח המצ"ב את עיקר הליקויים, וכן המלצות לתיקונים בתנאי הפוליסות. יובהר כי על כל חברה לפעול למניעת ליקויים כאמור, ולפעול לתיקונם, אם אלה קיימים בפוליסות המשווקות על ידה. בכבוד רב, ליאורה הירשהורן מנהלת מחלקת ביטוח בריאות העתק: יואב בן אור, ממלא מקום הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון לי דגן, סגנית בכירה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון שרונה ששון, מחלקת ביטוח בריאות רח' קפלן 1 ירושלים 91030 ת.ד 3100 טל': 02-5317111 פקס': 02-5695342 www.gov.il : שער הממשלה www.mof.gov.il : אוצר ברשת 2 נספח - פירוט עיקרי הליקויים, הערות לגבי אי דיוקים בנוסח תנאי פוליסות והמלצות לתיקון1 . חוזר ביטוח סיעודי קבוצתי:א . סעיף ההמשכיות:1) סעיף 1א' לחוזר ביטוח סיעודי קבוצתי מחייב את חברת הביטוח במקריםהמפורטים בחוזר זה לאפשר למבוטח בפוליסה הקבוצתית לעבור לפוליסת פרט ללא חיתום וללא תקופת אכשרה (להלן - פוליסת המשך).בחלק מהפוליסות שנבחנו נקבע בתנאי הפוליסה הקבוצתית כי המעבר לפוליסת המשך ייעשה ללא חיתום , אולם לא צויין כי המעבר ייעשה גם ללא תקופתאכשרה , על אף הדרישה בחוזר.2) בנוסף, בחלק מהפוליסות שנבחנו, נקבע בתנאי הפוליסה הקבוצתית כי הכיסויבפוליסת ההמשך יהיה בגובה הכיסוי הקיים ובתנאים שיהיו בתוקף במועד המעבר לפוליסת ההמשך . מנוסח תנאי כאמור עלול להשתמע שפוליסת ההמשך תכלול אתכל התנאים כפי שהם היו קבועים בפוליסה הקבוצתית (כלומר סכום ביטוח,תקופת תשלום תגמולי ביטוח , הגדרת מקרה הביטוח וכו'). לפיכך, להסרת ספקמוצע שחברת הביטוח תפרט את תנאי הפוליסה לגביהם תחול ההמשכיות .3) סעיף 1ב' לחוזר קובע הוראות לעניין המקרים והתנאים שבהם על חברת הביטוחלאפשר למבוטח לעבור לפוליסת המשך . בחלק מהפוליסות שנבחנו נקבע כי המעברלפוליסת ההמשך יהיה 30 יום ממועד הפסקת הביטוח הקבוצתי - פרק זמן קצריותר מ - 60 ימים, כנדרש בחוזר.אשר לתנאים שבהם ניתן לממש את הזכות להמשכיות - בחלק מהפוליסותשנבחנו , תנאי הפוליסה אינם כוללים פירוט של כל המקרים בהם ניתן לממש אתהזכות להמשכיות , וזאת בניגוד להוראות החוזר. לדוגמה, בחלק מהפוליסות חסרפירוט של מעבר לפוליסת המשך במקרה של פרישה לגמלאות או במקרה של פטירה . על חברת הביטוח לתת זכות להמשכיות בכל המקרים שנקבעו בחוזרולפרט את כולם בתנאי הפוליסה הקבוצתית .4) בחלק מהפוליסות שנבחנו נקבע כי הכיסוי למי שהיה מבוטח בביטוח הסיעודיהקבוצתי ועבר לפוליסת פרט יינתן כיסוי בהתאם לתנאי פוליסת הפרט , וכי תנאיהפוליסה הקבוצתית יבוטלו עם הצטרפותו של המבוטח לפוליסת פרט . ואולם, לאנקבע באותן פוליסות כי סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח יהיו על פי הקבוע בפוליסה הקבוצתית שברשותו , וכי המבוטח יהיה רשאי לרכוש במסגרתפוליסת ההמשך תגמולי ביטוח מופחתים מאלה שהיו קיימים בפוליסה הקבוצתית . אי קביעת תנאים אלה בפוליסה מהווה הפרה של הוראות סעיף 1ד'לחוזר המחייב לכלול בפוליסה , בין היתר, הוראות כאמור.בחלק אחר מהפוליסות לא צויין בצמוד לסעיף "ההמשכיות" בטופס הגילוי הנאות,כי ייתכן שהמעבר לפוליסת ההמשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח , כנדרש בחוזר.רח ' קפלן 1 ירושלים 91030 ת.ד 3100 טל': 02-5317111 פקס': 02-5695342www.gov.il : שער הממשלה www.mof.gov.il : אוצר ברשת 3 ב . סעיף 3 לחוזר קובע כי המבטח ישחרר את המבוטח מתשלום פרמיות בגין הביטוחהסיעודי במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח . בחלק מהפוליסות שנבחנו נמצא,בניגוד להוראת החוזר , כי חברת הביטוח מתנה את שיעור השחרור מהפרמיה במספרהפעולות היומיום שהמבוטח אינו מסוגל לבצע , כך למשל נקבע באחת מהפוליסות כיבעת אי יכולת המבוטח לקיים 3 מתוך 6 פעולות היומיום ישוחרר המבוטח מתשלום75% מהפרמיה.ג . סעיף 4 לחוזר קובע כי מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוילביטוח סיעודי קבוצתי , כלומר פוליסה לביטוח סיעודי תתבטל על ידי המבוטח רק אםהוא ביקש לבטל את הכיסוי הסיעודי באופן מפורש . בניגוד להוראת החוזר, בחלקמהפוליסות שנבחנו וכללו כיסוי גם לביטוח סיעודי , נקבע תנאי לפיו ביטול הפוליסההקבוצתית יגרום לביטולם של הביטוחים הנספחים לה .2 . חוזר גילוי נאות בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות וחוזר גילוי נאות בביטוחבריאות קבוצתי :א . על פי הוראות חוזר גילוי נאות בביטוח קבוצתי על חברת ביטוח להמציא לכל מבוטח,בין בהצטרפותו לראשונה ובין בעת חידוש , טופס גילוי נאות הכולל, בין היתר, אתהמידע הנדרש בחוזר גילוי נאות . בניגוד להוראות החוזר, בחלק מהמקרים חברותביטוח לא המציאו טופס גילוי נאות .ב . בחלק מטפסי הגילוי הנאות שנבחנו, חברות ביטוח לא הציגו את הפרטים בהתאםלמתכונת הנדרשת בחוזר גילוי נאות . כך למשל, חסרה התייחסות לתנאים לחידושאוטומטי , לשינוי תנאי הפוליסה ולשינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח וכן לתנאיביטול על ידי המבוטח . כמו כן, בחלק מטפסי הגילוי הנאות של פוליסות לביטוח בריאותקבוצתי הכוללות כיסוי סיעודי , אין התייחסות לחלק מהסעיפים הנוגעים לביטוחסיעודי כנדרש בחוזר , ובכלל זה, אין התייחסות לשחרור מפרמיה, להמשכיות, לקיזוזתגמולים מביטוחים אחרים וכן אין התייחסות למצב של תשישות נפש בסעיף הגדרת מקרה הביטוח .ג . בנוסף, בחלק מטפסי הגילוי הנאות שנבחנו חסר פירוט של מידע שנדרש בחוזר גילוינאות דוגמת פירוט של הממשק של הכיסוי הביטוחי בפוליסה עם סל הבסיס ו /או עםהשב "ן, ופירוט של הגדרות של ביטוח תחליפי, ביטוח מוסף וביטוח משלים, אשר החוזרקובע לגביהן במפורש כי יש להוסיפן ללוח 2 בטופס הגילוי הנאות.3 . חוזר הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות:א . חוזר זה קובע הגדרות מינימום לפרוצדורות מסוג ניתוח, ניתוח אלקטיבי, השתלהושתל . בחלק מהפוליסות שנבדקונמצא שהכיסוי להשתלה אינו כולל את המינימוםהנדרש בחוזר . לדוגמה, בחלק מהפוליסות נמצא שהגדרת השתלה לא כללה כיסוילהשתלת לב מלאכותי , בניגוד להוראת סעיף 2ג' לחוזר המחייבת לכלול בהגדרת השתלהרח ' קפלן 1 ירושלים 91030 ת.ד 3100 טל': 02-5317111 פקס': 02-5695342www.gov.il : שער הממשלה www.mof.gov.il : אוצר ברשת |
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||