מתאריך כ"ה בטבת התש"ע  11 בינואר 2010שה. 2009-21424

המיעד למנהלי חברות הביטוח,  וזה לשונו :

א.ג.נ,

א. חוזר ביטוח 2001/9 - גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות
    (להלן -חוזר גילוי נאות);

ב. חוזר ביטוח 2002/3 - גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי;

ג. חוזר ביטוח 2002/4 - תניית שיפוט בחוזה ביטוח;

ד. חוזר ביטוח 2003/9 - הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי;

ה. חוזר ביטוח 2004/11 - ביטוח סיעודי קבוצתי;

ו. חוזר ביטוח 2004/20 - הגדרת פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות;

ז. תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם),

התשס"ד- 2004 (להלן - תקנות מצב רפואי קודם).

הביקורת העלתה ליקויים מהותיים בנוסחי תנאי הפוליסות, אשר מהווים הפרות מהותיות של

הוראות התקנות וחוזרי הביטוח האמורים על ידי חברות הביטוח, וכן אי דיוקים משמעותיים

בנוסח תנאי הפוליסות ביחס להוראות החוזרים, אשר עלולים להשתמע לשני פנים. לאור זאת,

מצאנו לנכון להביא בפניכם בנספח המצ"ב את עיקר הליקויים, וכן המלצות לתיקונים בתנאי

הפוליסות. יובהר כי על כל חברה לפעול למניעת ליקויים כאמור, ולפעול לתיקונם, אם אלה

קיימים בפוליסות המשווקות על ידה.

בכבוד רב,

ליאורה הירשהורן

מנהלת מחלקת ביטוח בריאות

העתק:

יואב בן אור, ממלא מקום הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

לי דגן, סגנית בכירה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

שרונה ששון, מחלקת ביטוח בריאות

רח' קפלן 1 ירושלים 91030 ת.ד 3100 טל': 02-5317111 פקס': 02-5695342

www.gov.il : שער הממשלה www.mof.gov.il : אוצר ברשת

א. סעיף ההמשכיות:

1) סעיף 1א' לחוזר ביטוח סיעודי קבוצתי מחייב את חברת הביטוח במקרים

ללא חיתום וללא תקופת אכשרה (להלן - פוליסת המשך).

המשך ייעשה ללא חיתום, אולם לא צויין כי המעבר ייעשה גם ללא תקופת

אכשרה, על אף הדרישה בחוזר.

2) בנוסף, בחלק מהפוליסות שנבחנו, נקבע בתנאי הפוליסה הקבוצתית כי הכיסוי

לפוליסת ההמשך. מנוסח תנאי כאמור עלול להשתמע שפוליסת ההמשך תכלול את

כל התנאים כפי שהם היו קבועים בפוליסה הקבוצתית (כלומר סכום ביטוח,

תקופת תשלום תגמולי ביטוח, הגדרת מקרה הביטוח וכו'). לפיכך, להסרת ספק

מוצע שחברת הביטוח תפרט את תנאי הפוליסה לגביהם תחול ההמשכיות.

3) סעיף 1ב' לחוזר קובע הוראות לעניין המקרים והתנאים שבהם על חברת הביטוח

לאפשר למבוטח לעבור לפוליסת המשך. בחלק מהפוליסות שנבחנו נקבע כי המעבר

לפוליסת ההמשך יהיה 30 יום ממועד הפסקת הביטוח הקבוצתי - פרק זמן קצר

יותר מ- 60 ימים, כנדרש בחוזר.

אשר לתנאים שבהם ניתן לממש את הזכות להמשכיות - בחלק מהפוליסות

שנבחנו, תנאי הפוליסה אינם כוללים פירוט של כל המקרים בהם ניתן לממש את

הזכות להמשכיות, וזאת בניגוד להוראות החוזר. לדוגמה, בחלק מהפוליסות חסר

פטירה. על חברת הביטוח לתת זכות להמשכיות בכל המקרים שנקבעו בחוזר

ולפרט את כולם בתנאי הפוליסה הקבוצתית.

4) בחלק מהפוליסות שנבחנו נקבע כי הכיסוי למי שהיה מבוטח בביטוח הסיעודי

הקבוצתי ועבר לפוליסת פרט יינתן כיסוי בהתאם לתנאי פוליסת הפרט, וכי תנאי

הפוליסה הקבוצתית יבוטלו עם הצטרפותו של המבוטח לפוליסת פרט. ואולם, לא

הקבוע בפוליסה הקבוצתית שברשותו, וכי המבוטח יהיה רשאי לרכוש במסגרת

הקבוצתית. אי קביעת תנאים אלה בפוליסה מהווה הפרה של הוראות סעיף 1ד'

לחוזר המחייב לכלול בפוליסה, בין היתר, הוראות כאמור.

בחלק אחר מהפוליסות לא צויין בצמוד לסעיף "ההמשכיות" בטופס הגילוי הנאות,

למבוטח, כנדרש בחוזר.

רח' קפלן 1 ירושלים 91030 ת.ד 3100 טל': 02-5317111 פקס': 02-5695342

www.gov.il : שער הממשלה www.mof.gov.il : אוצר ברשת

ב. סעיף 3 לחוזר קובע כי המבטח ישחרר את המבוטח מתשלום פרמיות בגין הביטוח

הסיעודי במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח. בחלק מהפוליסות שנבחנו נמצא,

בניגוד להוראת החוזר, כי חברת הביטוח מתנה את שיעור השחרור מהפרמיה במספר

הפעולות היומיום שהמבוטח אינו מסוגל לבצע, כך למשל נקבע באחת מהפוליסות כי

בעת אי יכולת המבוטח לקיים 3 מתוך 6 פעולות היומיום ישוחרר המבוטח מתשלום

75% מהפרמיה.

ג. סעיף 4 לחוזר קובע כי מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוי

לביטוח סיעודי קבוצתי, כלומר פוליסה לביטוח סיעודי תתבטל על ידי המבוטח רק אם

הוא ביקש לבטל את הכיסוי הסיעודי באופן מפורש. בניגוד להוראת החוזר, בחלק

מהפוליסות שנבחנו וכללו כיסוי גם לביטוח סיעודי, נקבע תנאי לפיו ביטול הפוליסה

הקבוצתית יגרום לביטולם של הביטוחים הנספחים לה.

א. על פי הוראות חוזר גילוי נאות בביטוח קבוצתי על חברת ביטוח להמציא לכל מבוטח,

בין בהצטרפותו לראשונה ובין בעת חידוש, טופס גילוי נאות הכולל, בין היתר, את

המידע הנדרש בחוזר גילוי נאות. בניגוד להוראות החוזר, בחלק מהמקרים חברות

ביטוח לא המציאו טופס גילוי נאות.

ב. בחלק מטפסי הגילוי הנאות שנבחנו, חברות ביטוח לא הציגו את הפרטים בהתאם

למתכונת הנדרשת בחוזר גילוי נאות. כך למשל, חסרה התייחסות לתנאים לחידוש

אוטומטי, לשינוי תנאי הפוליסה ולשינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח וכן לתנאי

ביטול על ידי המבוטח. כמו כן, בחלק מטפסי הגילוי הנאות של פוליסות לביטוח בריאות

קבוצתי הכוללות כיסוי סיעודי, אין התייחסות לחלק מהסעיפים הנוגעים לביטוח

סיעודי כנדרש בחוזר, ובכלל זה, אין התייחסות לשחרור מפרמיה, להמשכיות, לקיזוז

מקרה הביטוח.

ג. בנוסף, בחלק מטפסי הגילוי הנאות שנבחנו חסר פירוט של מידע שנדרש בחוזר גילוי

נאות דוגמת פירוט של הממשק של הכיסוי הביטוחי בפוליסה עם סל הבסיס ו/או עם

השב"ן, ופירוט של הגדרות של ביטוח תחליפי, ביטוח מוסף וביטוח משלים, אשר החוזר

קובע לגביהן במפורש כי יש להוסיפן ללוח 2 בטופס הגילוי הנאות.

א. חוזר זה קובע הגדרות מינימום לפרוצדורות מסוג ניתוח, ניתוח אלקטיבי, השתלה

ושתל. בחלק מהפוליסות שנבדקונמצא שהכיסוי להשתלה אינו כולל את המינימום

הנדרש בחוזר. לדוגמה, בחלק מהפוליסות נמצא שהגדרת השתלה לא כללה כיסוי

להשתלת לב מלאכותי, בניגוד להוראת סעיף 2ג' לחוזר המחייבת לכלול בהגדרת השתלה

רח' קפלן 1 ירושלים 91030 ת.ד 3100 טל': 02-5317111 פקס': 02-5695342

www.gov.il : שער הממשלה www.mof.gov.il : אוצר ברשת