התייחסות לטיוטה - לעוסקים בייעוץ ביטוח אישי ומשפחתי בנושא ביטוח בריאות פרט

 

 

שוק ביטוחי הבריאות הינו שוק דינמי המתאפיין בשינויים דוגמת התפתחויות של טכנולוגיות רפואיות, שינויים בקצב אינפלציה רפואית, שינויים ברמות תחלואה או בתוחלת החיים ושינויים בהיקף השירותים הניתנים במערכת הבריאות הציבורית או בשירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים. אופיו הדינמי של השוק מצריך עדכון של תנאי תכניות הביטוח והתאמה של דמי הביטוח מעת לעת.

 

תכניות הביטוח מסוג פרט המשווקות כיום נערכות לטווח ארוך, כאשר תנאי התכנית שיהיו תקפים לאורך תקופת הביטוח נקבעים במועד כריתת החוזה, ובהתאם לכך נקבעים גם דמי הביטוח. חברות ביטוח משווקות תכניות ביטוח אלו עם התחייבות לדמי ביטוח, והן מתמחרות אותן תוך לקיחת מרווחי תמחור בעת חישוב דמי הביטוח לראשונה, כך שהם יספיקו במקרה של צורך בעדכון עתידי בהנחות המשפיעות על התמחור.

שיווק תכנית לביטוח בריאות פרט שתנאיה ודמי הביטוח בה קבועים לאורך כל תקופת הביטוח מוביל לשתי בעיות:

א)        תנאי הכיסוי שהמבוטח רכש במועד ההצטרפות אינם תמיד עדכניים בחלוף השנים ויתכן וכבר אינם נותנים מענה לצרכים שבשלם רכש המבוטח את הפוליסה;

ב)         תמחור התכניות מגלם מרווחים, הנגזרים מחוסר הודאות בשל היות התכנית ארוכת טווח, ומייקרים את עלות הביטוח. 

 

משום כך פרסמה  המפקחת על הביטוח בתאריך 04/12/2014 טיוטת הנחיות ל עריכת תכנית לביטוח בריאות פרט  אשר יש חשיבות רב ללימודה ע"י מי שעוסק בייעוץ ביטוח או ייעוץ פנסיוני משולב.

במסגרת הטיוטה פורסם כי ההנחיות אותן עומדת המפקחת לפרסם בין היתר:

 

 

2 .      אחת לשנתיים, בראשון לחודש יוני (להלן - מועד העדכון), תחודש מאליה כל תכנית לביטוח בריאות לתקופה של שנתיים נוספות, לגבי כל מבוטח המבוטח בתכנית, ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה נוספת (להלן - רצף ביטוחי); לגבי מבוטח אשר הצטרף לראשונה לתכנית ביטוח הבריאות לאחר מועד העדכון, תהיה תקופת הביטוח במועד הצטרפותו התקופה שנותרה עד למועד העדכון הבא. 

בחוזר זה, "ביטוח בריאות" - ביטוח מפני מחלות ואשפוז כאמור בסעיף 1(א)(6) להודעת הפיקוח על עסקי ביטוח (ענפי ביטוח), התשמ"ה-1985, למעט ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח סיעודי, ביטוח נסיעות לחו"ל, ביטוח רפואי לעובדים זרים וביטוח המיועד למתן כיסוי ביטוחי לשוהים זרים בישראל שאינו ביטוח רפואי לעובדים זרים.

          ב.           מבטח לא יהיה רשאי שלא לחדש את הביטוח עבור כלל המבוטחים או חלקם.

           ג.           על אף האמור בסעיף קטן (א), מבטח לא יאריך למבוטח את הביטוח לתקופה נוספת מבלי לקבל את הסכמתו המפורשת של המבוטח אם חל אחד או יותר מהמקרים הבאים:

1)          חלה עלייה של יותר מ- 20 אחוזים בדמי הביטוח שצפויים להיגבות בתקופת הביטוח הבאה ביחס לדמי הביטוח ששולמו ערב הארכת הביטוח; יובהר כי חישוב אחוז העלייה בדמי הביטוח לפי סעיף זה לא יכלול עלייה שנובעת מהצמדה למדד שנקבע בפוליסה או בשל מעבר בין קבוצות גיל, כפי שפורטו בטבלת הפרמיות האחרונה שנמסרה למבוטח.

2)          חל שינוי בתנאי התכנית שאינו שינוי כמפורט להלן:

א)         שינוי נוסח שאינו משנה את מהות התכנית;

ב)         שינוי לטובת המבוטחים;

ג)           שינוי אחר שהמפקח קבע לגביו מראש ובכתב כי לא נדרש לקבל את הסכמת המבוטח כאמור.

 

חשוב שעוסקים בייעוץ ביטוח אישי או משפחתי ידעו כי תכנית לביטוח בריאות או שינוי בתכנית כאמור שאינם עומדים בהוראות המפורטות בסעיף זה, הינם תכנית או שינוי שהמפקח מתנגד להם, ועל כן יראו בהם כתכנית ביטוח או שינוי בתכנית ביטוח, לפי העניין, שהונהגו בניגוד להוראות סעיף 40 לחוק הפיקוח, למעט אם אושרו מראש ובכתב בידי המפקח על הביטוח. למען הסר ספק, אין באמור לעיל כדי לגרוע מיתר התנאים באותה תכנית.

 

 

כמוכן יקבעו עפ"י הטיוטה כי א.          מבטח ימסור למבוטח, לפחות 30 ימים לפני מועד הארכת הביטוח לתקופה נוספת אך לא יותר מ-60 ימים לפני מועד כאמור, הודעה בכתב אשר תכלול את הפרטים הבאים (להלן - הודעה ראשונה):

1)          מועד תום תקופת הביטוח;

2)          במקרה שישונו תנאי הביטוח בתקופה הנוספת - פירוט של השינויים הצפויים;

3)          טבלת דמי הביטוח של המבוטח (לרבות הנחות או תוספת לדמי הביטוח שנקבעו למבוטח) שיהיו נהוגים בתקופת הביטוח הנוספת בגין כל אחד מהכיסויים בתכנית עבור כל גיל; במקרה שישונו דמי הביטוח בתקופה הנוספת תפרט החברה את השינוי שיבוצע בדמי הביטוח;

          ב.           במקרה שנדרשה הסכמתו המפורשת של מבוטח, כאמור בסעיף 2(ג) – תכלול ההודעה הראשונה, גם את הפרטים הבאים:

1)          הודעה כי נדרש לקבל את הסכמתו של המבוטח כתנאי להארכת התכנית לתקופה נוספת;

2)          פירוט בדבר ההשלכות של העדר רצף ביטוחי אם לא יוארך הביטוח לתקופה נוספת אצל אותו מבטח;

3)          פרטים אודות אופן העברת הסכמת המבוטח למבטח בדבר הארכת הביטוח.  

           ג.           על אף האמור בסעיף 2(ג), נדרשה הסכמתו המפורשת של מבוטח, ולא התקבלה עד למועד הארכת הביטוח, יחדש המבטח את הביטוח לתקופה נוספת בת שנתיים, וימסור המבטח למבוטח, תוך 14 ימים ממועד הארכת הביטוח, הודעה נוספת בדבר הצורך בקבלת הסכמתו המפורשת של המבוטח (להלן - הודעה שניה). ההודעה השניה תכלול פירוט כאמור בסעיף קטן (ב) בצירוף הסבר שלפיו הביטוח יבוטל תוך 21 ימים ממועד משלוח ההודעה אם המבוטח לא יודיע על הסכמתו להארכת הביטוח.

          ד.           לא התקבלה הסכמת המבוטח בחלוף 21 ימים ממסירת ההודעה השניה, יבוטל הביטוח לתקופה הנוספת החל ממועד חידוש תקופת הביטוח, ודמי הביטוח ששולמו עבור תקופה זו יוחזרו למבוטח.

          ה.          מבטח ינקוט בצעדים אשר מטרתם להבטיח כי ההודעה השניה תימסר למבוטח, למשל מסירתה בדואר רשום, דואר אלקטרוני בליווי מסרון ובו נרשם כי נשלחה הודעה חשובה לדואר האלקטרוני או בשיחת טלפון.

           ו.           הגיש המבוטח תביעה לפי הפוליסה בתקופה שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה ועד לחלוף 21 הימים שעברו ממועד ההודעה השניה, בעבור מקרה ביטוח שקרה בתקופה זו, יראו את הגשת התביעה כהסכמתו של המבוטח להאריך את הביטוח לתקופה נוספת.

           ז.           בוטל הביטוח כאמור בסעיף קטן (ד), ופנה אל המבטח, תוך 60 ימים ממועד מסירת ההודעה השניה,  מבוטח שלא התקבלה אצל המבטח כל תגובה לעניין הסכמתו להאריך את הביטוח לתקופה נוספת בבקשה להצטרף חזרה לביטוח, יאריך המבטח את הביטוח לתקופה נוספת בת שנתיים, למפרע, החל  ממועד סיום תקופת הביטוח הקודמת, תוך שמירה על רצף ביטוחי.

          ח.          הסכמת המבוטח לפי סעיף זה תתועד על ידי חברת ביטוח באמצעות דואר, דואר אלקטרוני, שיחה מוקלטת וכיוצא בזה; לעניין סעיף זה, תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד.

 

 

במסגרת הטיוטה חשוב לדעת במהלך ביצוי ייעוץ פנסיוני או ייעוץ ביטוחי בריאות אובייקטיבי ש:

          א.          החליט מבטח לערוך שינוי בתנאי בתכנית ביטוח בריאות, יחול השינוי במועד חידוש הביטוח על כל המבוטחים באותה עת באותה תכנית, ודבר השינוי ייכלל בהודעה למבוטח כאמור בסעיף 3(א)(2).  

          ב.           דמי ביטוח בתכנית לביטוח בריאות יהיו זהים עבור כלל המבוטחים באותה תכנית, למעט הבדלים בדמי הביטוח הנובעים מהנחה או מתבחין כמפורט להלן:

1)          גיל, מין, או תבחין אחר הקשור לסיכון הביטוחי שאישר המפקח;

2)          תבחין אחר הקשור לסיכון הביטוחי של מבוטח מסוים כפי שנקבע בעת הצטרפותו של המבוטח לראשונה לביטוח.

 

 

במהלך ייעוץ ביטוחי או ייעוץ פנסיוני כולל מתמשך :

 

א)        מבטח יפנה לכל מי שמבוטח אצלו בפוליסה לביטוח בריאות ערב מועד התחילה של חוזר זה (להלן - פוליסה קודמת) ויציע לו לעבור לפוליסה לביטוח בריאות לפי הוראות חוזר זה (להלן - פוליסה תואמת). תוך הצגת עיקרי ההבדלים בין הפוליסה הקיימת לפוליסה התואמת כנדרש בחוזר ביטוח 2004/10 "החלפת פוליסות ביטוח חיים ובריאות - הוראות למבטחים ולסוכני הביטוח - עדכון", ולכל הפחות לעניין הבדלים בין הפרמיה בפוליסה הקיימת לפרמיה בפוליסה התואמת, בגיל הנוכחי של המבוטח ובגילאים מבוגרים יותר נכון ליום ההצעה, וכן הבדלים בכיסויים ובחריגים.

ב)         פניה כאמור בסעיף קטן (א), תיעשה לא יאוחר משישים ימים ממועד התחילה של חוזר זה.

ג)          הודיע מבוטח כי ברצונו לעבור לפוליסה תואמת, יצרפו המבטח לפוליסה ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת המתנה ובכפוף לתנאים הבאים:

1)          כללה הפוליסה התואמת כיסויים שלא היו למבוטח בפוליסה הקיימת, מבטח רשאי לבצע לגבי אותו מבוטח בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם עבור כיסויים אלו, תוך שמירה על רצף ביטוחי לכיסויים שהיו קיימים בפוליסה הקיימת ערב ההצטרפות לפוליסה התואמת.

2)          כללה הפוליסה הקיימת של המבוטח חריגים שאינם כלולים בפוליסה התואמת, מבטח יהיה רשאי להחריג לגבי אותו מבוטח מקרה ביטוח שנגרם עקב חריגים כאמור.

 

עפ"י הטיטה הוראות אלה אמורות להכנס לתוקף על תכניות לביטוח בריאות פרט.ב- 1 במאי 2015.