חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

1.       כללי

בשוק ביטוחי הבריאות קיימים שלושה רבדים המעניקים כיסוי לשירותי בריאות: הרובד הבסיסי שנותנות קופות החולים לכלל תושבי המדינה במסגרת סל שירותי הבריאות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994; הרובד המשלים שניתן תמורת תשלום נוסף למי שהצטרפו לתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (להלן: "שב"ן"); והרובד הפרטי הנמכר על ידי חברות ביטוח.

כ- 70% מהמבוטחים בקופות החולים הם עמיתים בתכניות השב"ן. מרבית המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהו בחברת ביטוח הם גם עמיתים בתכניות השב"ן.

מבנה זה של שוק ביטוחי הבריאות יוצר לעתים כפל כיסוי בין תכנית השב"ן לבין הביטוח הפרטי, בעיקר בכיסוי התחליפי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל. מצב דברים זה מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי, בין היתר עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים.

לפיכך, נקבעת בחוזר זה חובתו של המבטח להציע למבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח בריאות (הכולל כיסוי לניתוחים), אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תכניות השב"ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל. 

2.       החובה להציע תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים

            א.         מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כיסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל (להלן: "כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'"), יציע למבוטח שהוא עמית בתכנית שב"ן, בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לביצוע ניתוחים פרטיים (להלן: "כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים").

            ב.         בנוסף לאמור בסעיף קטן (א), מבטח יציע במסגרת ההצעה למבוטח לרכישת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים, אפשרות לרכוש הרחבה. ההרחבה תכלול כיסוי הכולל מעבר לכיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' (לרבות ההוצאות בגין הניתוח, שתלים והוצאות נלוות) תוך מתן רצף ביטוחי (ללא חיתום מחדש או בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם) וללא תקופת אכשרה (להלן: "הרחבה לברות ביטוח"), בכל אחד מהמקרים המפורטים להלן:

1)       סיום חברות המבוטח בתכנית השב"ן בקופה שבה היה חבר עם הצטרפותו לביטוח, מבלי שהמבוטח חידש את חברותו בתכנית השב"ן האמורה או מבלי שהצטרף לתכנית שב"ן בקופה אחרת;

2)       מעבר לתכנית שב"ן בקופה אחרת - בעד התקופה שבה נמצא המבוטח בתקופת אכשרה בשב"ן בקופה שעבר אליה (אם קיימת).

3.       הוראות בדבר תכנית הכוללת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים

תכנית הכוללת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים תעמוד בכללים הבאים:

            א.         תגמולי הביטוח יהיו בדרך של החזר הוצאות (שיפוי).

            ב.         לאחר שהמבוטח פנה למימוש זכאותו על פי תנאי השב"ן, ישלים המבטח למבוטח לפחות את ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהוא זכאי לקבל על פי תנאי השב"ן. תגמולי הביטוח בתוכנית זו יהיו עד לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי המבטח בתכנית בעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' (לרבות ההוצאות בגין הניתוח, שתלים והוצאות נלוות על פי הוראות רופא או בית החולים).

             ג.          קיומה של זכאות לכיסוי על פי תכנית השב"ן לא תהווה תנאי מוקדם לקיומו של הכיסוי הביטוחי, כמפורט להלן:

(1) במקרה שבו תכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות לכלל העמיתים בשב"ן, לרבות במקרה שבו המבוטח נמצא בתקופת אכשרה בשב"ן במועד הצטרפותו לביטוח, ישולם למבוטח סך ההוצאות בפועל, בהתאם לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי המבטח בתכנית בעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' (לרבות ההוצאות בגין הניתוח, שתלים והוצאות נלוות).

(2)       במקרה שבו תכנית השב"ן אינה משתתפת במימון ההוצאות, בשל נסיבות מסוימות הנוגעות למבוטח מסוים (כדוגמת פיגור בתשלום דמי החבר לתכנית השב"ן, אי-תשלום דמי החבר כאמור או ביטול השב"ן), ישולם למבוטח לפחות ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות לו במקרה של מימון ההוצאות על ידי תכנית השב"ן שבה הוא היה חבר.

            ד.         מבוטח שרכש הרחבה לברות ביטוח כאמור בסעיף 2(ב), ובוטלה חברותו בתכנית השב"ן בידי מי מהצדדים לתכנית, יהיה רשאי לפנות למבטח, תוך 60 יום ממועד ביטול החברות בתכנית השב"ן. המבוטח רשאי לפנות למבטח, בין אם הוא הצטרף במהלך תקופה זו לתכנית שב"ן בקופה אחרת (שבה קיימת תקופת אכשרה) ובין אם לאו, בבקשה לעבור לכיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' (להלן: "פוליסת המשך"). במקרים כאלה, יעביר המבטח את המבוטח לפוליסת המשך, שתנאיה יכללו לכל הפחות את התנאים שהוצעו על ידי המבטח במועד הצטרפותו של המבוטח לכיסוי ביטוחי משלים לניתוחים, תוך מתן רצף ביטוחי ובתנאים המפורטים בסעיף 2(ב), וכן בפרמיה הנהוגה לכלל המבוטחים בחברה באותה עת. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע ממועד ביטול החברות בתכנית השב"ן.

לעניין סעיף קטן זה, "מועד ביטול החברות בתכנית השב"ן" - מועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או המועד בו נכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מביניהם.

4.       גילוי נאות

בטופס הצטרפות לביטוח ובטופס גילוי נאות הנילווים לתכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים, יצוינו פרטים אלה:

            א.         הכיסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהווה ביטוח משלים, אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה, שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). כלומר, המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה.

            ב.         למימוש כיסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה.

             ג.          דמי הביטוח בגין תכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תכנית בעלת כיסוי ביטוחי  'מהשקל הראשון'  (תכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה ללא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן).

            ד.         למבוטחים שרכשו הרחבה לברות ביטוח, יצוין כי בעת סיום החברות בתכנית השב"ן זכאי המבוטח לפנות למבטח ולבקש לעבור לכיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון' תוך 60 ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול תכנית השב"ן או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף, לפי המאוחר מבין שני המועדים האמורים.

5.       הוראות יישום

מבטח המבקש לשווק תכניות לביטוח בריאות, אשר כוללות כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' לאחר מועד תחילתו של חוזר זה, יגיש לאישור המפקח על הביטוח עד יום 1 ביוני 2007 תכנית הכוללת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים, ואשר תואמת את הוראות חוזר זה. בנוסף ליתר המסמכים הנדרשים בעת הגשת תכנית ביטוח לאישור, על המבטח לצרף השוואה בין פרמיית הביטוח בתכנית בעלת הכיסוי המשלים לניתוחים לבין הפרמיה בתכנית בעלת הכיסוי הביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'.

6.       תחולה

הוראות חוזר זה יחולו על כל התכניות לביטוח בריאות הכוללות כיסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל.

7.       תחילה

הוראות חוזר זה יחולו על תכניות לביטוח בריאות הכוללות כיסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, שימכרו או יחודשו החל ביום 1 בספטמבר 2007.

ידין ענתבי

המפקח על הביטוח