לפגישת היכרות
נצלצל אליך
לא הרווחת
דיווח שנתי למבוטחים בביטוח בריאות

 

 

ב' בתמוז התשס"ט
24 ביוני 2009

 

חוזר ביטוח 2009-1-9
סיווג: בריאות

 

 

דיווח שנתי למבוטחים בביטוח בריאות

 

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

 

1 .      כללי

פוליסות לביטוח בריאות נמכרות במרבית המקרים לטווח ארוך, הן אינן אחידות וכוללות כיסויים שונים. למאפיינים אלה של הפוליסות לביטוח בריאות השלכה על מורכבות המוצר והצורך בהגברת השקיפות למבוטח. לפיכך, קיימת חשיבות לקיומו של דיווח שנתי, אשר יאפשר למבוטח לעקוב אחר הפרמיות והכיסויים הניתנים במסגרת הביטוח שברשותו.

 

2 .      חובת משלוח דיווח שנתי

א.       מבטח ישלח למבוטחיו אחת לשנה דיווח שנתי, תוך ארבעה חודשים מתום השנה (להלן - מועד הדיווח), בגין השנה שנסתיימה, בהתאם למתכונת הדיווח הקבועה בחוזר זה והמפורטת בנספח א' ובנספח ב' (להלן - מתכונת הדיווח).

ב.        בפוליסות ביטוח שנקבעו לגביהן הוראות דיווח מיוחדות, יחולו הוראות חוזר זה בשינויים המחוייבים, ובהתאם להוראות הדיווח שנקבעו באישורים שניתנו לפוליסות ולהוראות מיוחדות שנתן המפקח על הביטוח לגבי אותן פוליסות.

 

3 .      תחולה

חוזר זה יחול על פוליסות לביטוח בריאות, אשר תקופת הביטוח בהן עולה על שנה ואשר היו בתוקף במהלך שנת הדיווח, כולה או חלקה, לרבות פוליסות מסולקות;

בחוזר זה, "ביטוח בריאות" -

א.       ביטוח מפני תאונות אישיות כמשמעותו בסעיף 1(א)(5) להודעת הפיקוח על עסקי ביטוח (ענפי ביטוח), התשמ"ה-1985;

ב.        ביטוח מפני מחלות ואשפוז כמשמעותו בסעיף 1(א)(6) להודעת הפיקוח כאמור, למעט ביטוח אבדן כושר עבודה, ביטוח נסיעות לחו"ל וביטוח בריאות עבור עובדים זרים.

 


4 .      תחילה והוראת מעבר

א.       מתכונת הדיווח בחוזר זה תחול על דיווחים בגין שנת 2009 ואילך.

ב.        על אף האמור בסעיף קטן א', הוראות חוזר זה לענין פירוט תוספות חיתומיות או פירוט החרגות בגין מצב רפואי מסוים למבוטח מסוים יחולו על דיווחים בגין שנת 2010 ואילך, ואולם בדיווחים בגין שנת 2009 יציין המבטח האם קיימות או לא קיימות תוספות או החרגות כאמור.

ג.         על אף האמור בסעיף 2א', מועד הדיווח בגין שנת 2009 יהיה תוך ששה חודשים מתום  השנה.

 

5 .      ביטול תוקף

חוזר זה מבטל את חוזר ביטוח 2001/10.

 

 

 

 

 

 

 

ידין ענתבי

                                                                                                      המפקח על הביטוח

 

 

 


 

נספח א'

דוח שנתי למבוטח

חלק א' - פרטים בסיסיים, נתונים אישיים ונתונים כספיים                                

1.       פרטים בסיסיים ונתונים אישיים:

שם המבטח:

 

 

שם סוכן הביטוח:

 

 

שם בעל הפוליסה:

 

 

תאריך הפקת הדוח:

 

 

שנת הדוח:

 

 

שם פרטי:

 

 

שם משפחה:

 

 

מספר תעודת זהות:

 

 

 

2.       לוח 1- פירוט הפוליסות והכיסויים:

א'

ב'

ג'

ד'

ה'

ו'

ז'

ח'

ט'

י'

יא'

יב'

יג'

יד'

טו'

טז'

יז'

 

שם פוליסה

 

מספר פוליסה

 

סוג פוליסה

 

 

סטטוס פוליסה

 

תאריך תחילת תקופת הביטוח

 

תאריך

תום תקופת הביטוח

 

סכום ביטוח מירבי של הפוליסה

 

פירוט כיסויים עיקריים

 

סכום ביטוח מירבי

עבור עיקרי הכיסויים

 

סוג תגמולי הביטוח

 

תוספות חיתומיות

 

החרגות בגין מצב רפואי

מסויים למבוטח מסויים

 

 

מבנה הפרמיה

 

אופן הצמדת סכום הביטוח במהלך תקופת הביטוח

 

אופן הצמדת סכום הביטוח אחרי קרות מקרה הביטוח

 

השתתפות עצמית

 

פרמיה שנתית

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

לוח 2 - פירוט הפרמיות ששולמו במהלך שנת הדיווח (עבור כל פוליסה בנפרד):

ריכוז חודשי של תשלומי פרמיה לשנה המדווחת:

שם הפוליסה:

 

חודש

תשלום

ינואר

 

פברואר

 

מרץ

 

אפריל

 

מאי

 

יוני

 

יולי

 

אוגוסט

 

ספטמבר

 

אוקטובר

 

נובמבר

 

דצמבר

 

סה"כ

 

 

לוח 3 - פירוט הנחה / החזר פרמיה בגין היעדר תביעות:

מספר הפוליסה

שם הפוליסה

הנחה/החזר פרמיה (בונוס) בגין

היעדר תביעות

מועד תוקף ההנחה/החזר הפרמיה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.       עדכון מוטבים:

ניתן לקבוע או לשנות מוטבים בכתובת הבאה:  ____________________________ .

 

4.       פירוט תגמולי הביטוח ששולמו במהלך שנת הדיווח:

לידיעתך, קיימת אפשרות לקבל על פי דרישתך פירוט תגמולי הביטוח ששולמו לך בשנה האחרונה.

 

חלק ב' - שינויים בפוליסות הביטוח של המבוטח

מספר הפוליסה

שם הפוליסה

עיקר השינוי

שיעור השינוי בפרמיה

סכום השינוי בש"ח בפרמיה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

חלק ג' - ספח לעדכון פרטים אישיים

 

חלק ד' - מילון מושגים

 

נספח ב'

הנחיות בדבר אופן עריכת הדוח השנתי

 

מרכיבי הדוח ומשמעותם:

הדוח השנתי למבוטח בביטוח בריאות מחולק ל-4 חלקים עיקריים:

חלק א' - פרטים בסיסיים, נתונים אישיים ונתונים כספיים;

חלק ב' - שינויים בפוליסות הביטוח של המבוטח;

חלק ג' - ספח לעדכון פרטים אישיים;

חלק ד' - מילון מושגים.

 

חלק א' - פרטים בסיסיים, נתונים אישיים ונתונים כספיים:

1.       פרטים בסיסיים ונתונים אישיים:

-          שם המבטח וסוכן הביטוח;

-          שם בעל הפוליסה שהתקשר עם מבטח בחוזה לביטוח בריאות לקבוצת מבוטחים (דוגמת מעביד וספק שירות) - יצוין רק בפוליסות קבוצתיות;

-          תאריך הפקת הדוח והשנה אליה מתייחס הדוח;

-          פירוט הנתונים האישיים של המבוטח: שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות - בפוליסות ביטוח קבוצתיות בהן הליך החיתום לא כלל קביעת תוספות חיתומיות או פירוט החרגות בגין מצב רפואי מסויים למבוטח מסויים, רשאי המבטח לא לכלול את פירוט הנתונים האישיים של המבוטח בחלק זה.

 

2.       נתוני הפוליסות:

בחלק זה יפורטו נתוני הפוליסות בהתאם ללוחות 1 עד 3 שבנספח א'. אם קיימים בלוחות סעיפים שאינם רלבנטיים לכיסוי הביטוחי הנמכר על ידי המבטח, יש לציין בלוח "לא רלבנטי".

 

לוח 1 - פירוט הפוליסות והכיסויים:

         א.         שם הפוליסה - שם כל פוליסה בסיסית, נספח לפוליסה, כתבי שירות והרחבות (כל אחד מהם בשורה נפרדת).

         ב.         מספר פוליסה - מספר הפוליסה המופיע אצל המבטח.

          ג.          סוג הפוליסה (כגון: הוצאות רפואיות, סיעוד, תאונות אישיות, שיניים ומחלות קשות).

         ד.         סטטוס הפוליסה (כגון: פעילה, מסולקת ומבוטלת).

         ה.         תאריך תחילת תקופת הביטוח.

          ו.          תאריך תום תקופת הביטוח.

          ז.          סכום ביטוח מירבי של הפוליסה- יש לציין את גבולות אחריות המבטח לפוליסה, אם קיימים כאלה. סכום הביטוח יוצג לאחר הצמדתו (בהתאם לסוג ההצמדה בפוליסה) נכון ליום האחרון של השנה בגינה נשלח הדיווח בהתאם לתנאי הפוליסה.

 

         ח.         פירוט כיסויים עיקריים - בסעיף זה יפורטו עיקרי הכיסויים עבור כל פוליסה:

1.       בפוליסות לביטוח הוצאות רפואיות:

עבור הכיסוי לניתוחים יצוין, בין היתר, האם מדובר בכיסוי מ'השקל הראשון' או שמדובר בכיסוי הנותן השלמה לכיסוי הניתן בשב"ן, האם קיים כיסוי לניתוח פרטי בארץ או כיסוי לניתוח פרטי בחו"ל (מעבר להוצאות המשולמות בגין ניתוח בארץ), האם קיים כיסוי לכל הניתוחים או שקיימת רשימה סגורה של ניתוחים, וכן האם קיים פיצוי בגין ביצוע ניתוח באמצעות קופת חולים.

עבור הכיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים יצוין, בין היתר, האם קיים כיסוי לביצוע השתלה או טיפול מיוחד בארץ או בחו"ל.

עבור הכיסוי לתרופות יפורטו, בין היתר, התרופות הנכללות בכיסוי הביטוחי (כגון תרופות שאינן כלולות בסל, תרופות הכלולות בסל אך להתוויה שונה, OFF LABEL). כמו כן, יצוין האם קיים כיסוי לתרופה חליפית.

2.       בפוליסות לביטוח סיעודי: יצוין, בין היתר, קיומו של כיסוי במוסד סיעודי או בבית המבוטח, ככל שיש אבחנה ביניהם. בנוסף, יצוין האם מדובר בכיסוי סיעודי הנותן השלמה לכיסוי הניתן במסגרת פוליסת סיעוד אחרת(דוגמת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים) או בפוליסה שהכיסוי בה בלתי תלוי בפוליסות אחרות.

3.       בפוליסות לביטוח מחלות קשות: יצוין, בין היתר, מספר המחלות קשות, או מספר הקבוצות שלפיהן מחולקות המחלות הקשות שבגינן ישולמו תגמולי ביטוח, במסגרת הכיסוי הביטוחי. בנוסף, יצוין האם קיים כיסוי למקרה ביטוח שני בפוליסה.

4.       בפוליסות לביטוח תאונות אישיות: יפורטו, בין היתר, עיקרי הכיסויים בפוליסה, לרבות כיסוי בגין מקרים של מוות, נכות ואבדן כושר עבודה.

         ט.         סכום ביטוח מירבי עבור עיקרי הכיסויים - יצוינו סכום ביטוח או גבולות אחריות המבטח בגין עיקרי הכיסויים, אם קיימים כאלה. סכום הביטוח יוצג לאחר הצמדתו (בהתאם לסוג ההצמדה בפוליסה) נכון ליום האחרון של השנה בגינה נשלח הדיווח בהתאם לתנאי הפוליסה.

          י.          סוג תגמולי הביטוח - יצוין האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי, פיצוי או מתן שירות בפועל.

        יא.        תוספות חיתומיות - עבור כל מבוטח לציין האם קיימות או לא קיימות. אם קיימות, יש לפרט את שיעורן.

        יב.        החרגות בגין מצב רפואי מסויים למבוטח מסויים - עבור כל מבוטח לציין האם קיימות או לא קיימות. אם קיימות החרגות, יש לפרטן.

         יג.         מבנה הפרמיה - קבועה או משתנה.

        יד.        אופן הצמדת סכום הביטוח במהלך תקופת הביטוח - יצוין סוג ההצמדה בפוליסה במהלך תקופת הביטוח (לרבות מדד המחירים לצרכן, מט"ח ותיק משתתף ברווחים).

        טו.        אופן הצמדת סכום הביטוח אחרי קרות מקרה הביטוח - יצוין סוג ההצמדה בפוליסה אחרי קרות מקרה הביטוח (לרבות מדד המחירים לצרכן, מט"ח ותיק משתתף ברווחים). סעיף זה יוצג רק לגבי פוליסות בהן ההצמדה משתנה לאחר קרות מקרה הביטוח.

        טז.       השתתפות עצמית - פירוט השתתפות עצמית, אם קיימת. אם ההשתתפות העצמית נקובה כסכום כספי, יש להציגה לאחר הצמדתה (בהתאם לסוג ההצמדה בפוליסה) נכון ליום האחרון של השנה בגינה נשלח הדיווח בהתאם לתנאי הפוליסה.

         יז.        פרמיה שנתית - סך כל התשלומים במהלך שנת הדיווח בגין כל פוליסה (פוליסה בסיסית ונספחיה) בערכם הנומינלי. בפוליסה לביטוח קבוצתי שבה תשלום הפרמיה נעשה באמצעות בעל הפוליסה (לרבות בנסיבות של גבייה מרוכזת מהמבוטחים), יוצג פירוט של סך הפרמיה השנתית שבה מחויב כל מבוטח, במהלך שנת הדיווח, על פי תנאי הפוליסה.

 

לוח 2 - פירוט הפרמיות ששולמו במהלך שנת הדיווח (עבור כל פוליסה בנפרד):

בלוח זה יוצג פרוט חודשי של הפרמיות בערכים נומינליים אשר שולמו במהלך שנת הדיווח. בפוליסה לביטוח קבוצתי שבה תשלום הפרמיה נעשה באמצעות בעל הפוליסה (לרבות בנסיבות של גבייה מרוכזת מהמבוטחים), יוצג פירוט של טבלת הפרמיות שבהן מחוייבים המבוטחים על פי תנאי הפוליסה, במקום הפרמיות ששולמו בפועל במהלך שנת הדיווח.

 

לוח 3 - פירוט הנחה / החזר פרמיה בגין היעדר תביעות:

בלוח זה יפורטו הפוליסות הכוללות הנחה / החזר פרמיה (בונוס) בגין היעדר תביעות.

 

3.       עדכון מוטבים:

תצוין כתובת המבטח בה ניתן לקבוע או לשנות מוטבים.

 

4.       פירוט תגמולי הביטוח ששולמו במהלך שנת הדיווח:

תובא בפני המבוטח האפשרות לקבלת פירוט תגמולי הביטוח ששולמו לו בשנת הדיווח, על פי דרישתו.

                                                                

חלק ב' - שינויים בפוליסות הביטוח של המבוטח:

בלוח המצוי בחלק זה יפורטו שינויים שנעשו במהלך השנה בתנאי הפוליסות או בפרמיה של המבוטח. שינוי בתנאי הפוליסות ייחשב שינוי בתנאי הפוליסה/נספח/הרחבה, הגדלה או הקטנה של סכום ביטוח וכיוצ"ב. במקרה של שינוי בתנאי הפוליסה יפורט מספר הסעיף בפוליסה ועיקרו של השינוי.

במקרה של שינוי בפרמיה יפורטו שיעור השינוי בפרמיה וסכום השינוי הנומינלי בפרמיה; לענין זה "שינוי בפרמיה" - למעט שינוי שחל בפרמיה בשל הצמדתה (דוגמת הצמדה למדד המחירים לצרכן, למט"ח או לתיק משתתף ברווחים) ולמעט שינוי בפרמיה עקב מעבר בין קבוצות גיל שפורט בתנאי הפוליסה.

המבטח רשאי שלא לכלול בחלק זה פירוט של שינויים כאמור, אם נמסרה למבוטח הודעה בכתב בדבר אותם שינויים, במועד שקדם למועד הדיווח השנתי.

 

 

 

 

 

חלק ג' - ספח לעדכון פרטים אישיים:        

בחלק זה יפורטו פרטיו האישיים של המבוטח, כפי שהם רשומים אצל המבטח, באופן שבו המבוטח יוכל לעדכן או לתקן, במידת הצורך, את פרטיו ולשלוח את הספח המעודכן למשרדי המבטח.

מבטח יציין בחלק זה לפחות את הפרטים הבאים:

-          פרטים אישיים של המבוטח- מס' תעודת זהות, שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מין, מצב משפחתי;

-          כתובת מגורים- ישוב, רחוב, מס' בית, מיקוד, ת"ד, מס' טלפון;

-          עבור פוליסות לביטוח תאונות אישיות- מקום העבודה ופרטים נוספים עפ"י הצורך.

 

בפוליסות ביטוח קבוצתיות בהן הליך החיתום לא כלל קביעת תוספות חיתומיות או פירוט החרגות בגין מצב רפואי מסויים למבוטח מסויים, רשאי המבטח לא לכלול בדיווח למבוטח ספח לעדכון פרטים אישיים.

 

חלק ד' - מילון מושגים:

המבטח יציג הגדרות של סוגי הביטוח השכיחים וכן הסברים על המושגים המופיעים בדוח, ככל שאלו רלוונטיים למוצרים שהוא מוכר.

מילון המושגים יצורף לדיווח השנתי ויכלול לפחות את המושגים הבאים:

חוק חוזה הביטוח התשמ"א-1981, חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד-1994, סל שירותי הבריאות, טופס 17, תכנית לשירותי בריאות נוספים (שב"ן), פיצוי, שיפוי, כיסוי ביטוחי מ'השקל הראשון', כיסוי ביטוחי משלים שב"ן, תקופת אכשרה, תקופת המתנה, תקופת ביטוח, תקופת תשלום תגמולי ביטוח, פרמיה קבועה, פרמיה משתנה, סוג הצמדה, סכום ביטוח, סכום ביטוח מירבי, ערך מסולק, פוליסה משתתפת ברווחי תיק השקעות, בונוס/מאלוס, בונוס בגין היעדר תביעות, יתרת בונוס מצטברת, גיל כניסה, גיל תביעה, מצב רפואי קודם/קיים, תוספת חיתומית, החרגה רפואית, ADL.

בנוסף יצוין, במסגרת מודגשת, כי ייתכנו שינויים בכיסויים הניתנים במסגרת סל הבסיס או תכניות השב"ן אשר עשויים להשפיע על הפוליסה שברשות המבוטח (ככל שעומדת למבטח הזכות לערוך שינויים בהיקף הכיסוי הביטוחי של המבוטח כתוצאה משינויים בסל הבסיס או בתכניות השב"ן).

בראש או בסיום דף ההסברים יופיע "סעיף הסתייגות" בנוסח הבא:

"ההסבר בהודעה זו אודות מושגים שונים הוא לצורך מידע כללי לקורא ואינו בא במקום הגדרתם בפוליסה. המשמעות של המושגים אשר מחייבת את המבטח היא זו המובאת בתנאי הפוליסה".

 

ביטוחי בריאות

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל