2014-1-7חוזר עריכת תכנית לביטוח סיעודי עדכון מספר 2 271014

 

ב' בחשון התשע"ה
26 באוקטובר 2014

שה. 2014-39328

לכבוד

מנהלי חברות הביטוח ומנהלי קופות החולים

שלום רב,

הנדון: עריכת תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים -טיוטה

מצורפת טיוטת תקנות הקובעות תנאים אחידים בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים, וכן טיוטת חוזר הקובע הוראות לעריכת תכנית ביטוח מסוג זה.

נבקש לקבל את הערותיכם לטיוטות האמורות עד ל- 30 בנובמבר 2014. הערות לטיוטות יש להעביר לעו"ד ליאת שטרק בדואר אלקטרוני: Liatst@mof.gov.il.

דיונים בהערות שיישלחו ייערכו ב- 7 בדצמבר 2014 וב- 9 בדצמבר 2014. לתיאום ישיבות יש לפנות לגב' גלית דודו בטלפון 02-5317181.

 

בנוסף, מצורף חוזר המאריך את המועד שעד אליו ניתן להאריך פוליסות סיעוד קבוצתיות שאינן לחברי קופות חולים.

 

בכבוד רב,

 

שרונה פלדמן

מנהלת מחלקת ביטוח בריאות וסיעוד

 

העתק:

פרופ' ארנון אפק, מנהל כללי, משרד הבריאות

דורית סלינגר, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון

אסף מיזן, אקטואר ראשי

עו"ד אסי קליין, הלשכה המשפטית, משרד האוצר

 

 

ב' בחשון התשע"ה
26 באוקטובר 2014

 

חוזר ביטוח 2014-1-7
סיווג: בריאות

 

 

 

עריכת תכנית לביטוח סיעודי - עדכון מספר 2

 

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, להלן הוראותיי:

חוזר ביטוח 2013-1-5 "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" יתוקן כך שבסעיף 13(ה)(1) לחוזר, במקום "31 בדצמבר 2014" יבוא "30 ביוני 2015".

 

 

 

                                      

                                                                                    דורית סלינגר

 

                                                                               המפקחת על הביטוח

 

 

ב' בחשון התשע"ה
26 באוקטובר 2014

שה. 2014-39526

ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים - טיוטה

בתוקף סמכותי לפי סעיפים 2(ב) ו-42 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן - החוק) ולפי תקנות 6(ז), 7 ו- 9 לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים), התשע"ד-2014, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת אני מורה כדלקמן:

כללי

קופות החולים משמשות עבור חבריהן הרשומים כבעלות פוליסה בביטוח סיעודי קבוצתי המתנהל בחברות הביטוח.

מכיוון שביטוח סיעודי הינו מוצר הנרכש לטווח ארוך בדרך כלל, בהיותו של המבוטח צעיר ועל מנת לצרוך אותו בגיל מבוגר, יש להבטיח כי הביטוח לחבר קופת חולים אכן יהיה זמין בטווח הארוך, על אף שהביטוח בחברת הביטוח מתנהל אצלה לתקופה מוגבלת.

להלן הוראות לביטוח סיעודי קבוצתי הנערך לחברי קופות חולים. הוראות אלו מתייחסות, בין היתר: לעקרונות שעל פיהם תערוך חברת ביטוח ביטוח סיעודי קבוצתי זה; לאופן ניהול כספי המבוטחים בקרן צוברת מיוחדת, כך שתתאפשר ניידות של הכספים הצבורים בקרן המבוטחים בין חברות ביטוח בסיומה של התקשרות, וניהול אופטימלי של כספים כאמור בהתחשב במאפייני התחייבויות הביטוח; וכן לאופן שבו יועבר מידע בין חברות ביטוח לגבי מבוטח מסוים המבקש לעבור בין תכניות ביטוח של חברות ביטוח שונות במקרה בו הוא עובר קופת חולים. 

הוראות אלה באות בנוסף לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים), התשע"ד-2014 אשר קובעות את התנאים בתכניות אלו, וכן את התנאים לגבי הצטרפות ועזיבה של מבוטחים את תכניות אלו.

1.      הגדרות  

בחוזר זה -

"ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים" - כהגדרתו בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;  

"ברות ביטוח לפוליסת פרט" - כמשמעותה בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;  

"גיל הצטרפות" - גיל הצטרפות מתוקנן או גיל הצטרפות לראשונה, לפי העניין;

"גיל הצטרפות לראשונה" - כמשמעותו בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"גיל הצטרפות מתוקנן" - כמשמעותו בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"הקופה הקודמת" - כמשמעותה בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"הקופה הקולטת" - כמשמעותה בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"חברת ביטוח" - מבטח כהגדרתו בסעיף 15(א) לחוק;

"מבוטח זכאי" - כהגדרתו בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"מבוטח מצטרף" - חבר בקופת חולים אשר פנה לקופה הקולטת או לחברת ביטוח המבטחת בתכנית לביטוח סיעודי בקופה הקולטת בבקשה להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי אותה קופה;

"מודל אקטוארי" - מודל אקטוארי של קופת חולים המבוסס על הנחות מיטביות ("Best Estimate");

"מצבת מבוטחים חודשית" - רשימת מבוטחים בתכנית לביטוח סיעודי לחברי קופת חולים שתעביר קופת חולים לחברת ביטוח אחת לחודש, בחלוקה לפי גיל הצטרפות. לגבי מי שנגרעו ממצבת המבוטחים ביחס למצבת הקודמת שנשלחה יינתן פירוט בדבר סיבת הגריעה (פטירה, ביטול פוליסה או עזיבת קופת חולים);

"פוליסה מזכה אחרונה" - כהגדרתה בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"פוליסת המשך" - כמשמעותה בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"קופת חולים" - כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;

"קרן המבוטחים" - כהגדרתה בתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

"תקנות ביטוח סיעודי קבוצתי" - תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים), התשע"ד-2014;

2.      עקרונות לעריכת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים

ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים יכלול בנוסף לניהול סיכון ביטוחי על ידי חברת ביטוח גם ניהול קרן המבוטחים. קרן המבוטחים, תבוסס על מודל אקטוארי שתכליתו איזון ארוך טווח בין דמי הביטוח המתקבלים מהמבוטחים לבין עלות הסיכון הביטוחי בגינם.

 להלן עקרונות לעריכת ביטוח כאמור:

א.      השתתפות חברת ביטוח בסיכון ביטוחי - במשך תקופת הביטוח, חברת ביטוח תישא בסיכון הביטוחי הגלום בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים בשיעור שלא יפחת מ- 20% מהפער שבין ערך התביעות בפועל של הביטוח לבין ערך התביעות הצפוי כפי שנקבע בהסכם בין החברה לקופת החולים.  

ב.      ניהול ותפעול קרן המבוטחים -

1)      בהסכם בין חברת הביטוח לקופת החולים, יקבעו, על פי המודל האקטוארי, מהם הסכומים שיועברו לקרן המבוטחים מתוך סך דמי הביטוח ששולמו בעד כלל המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מסוימת.

2)      חברת ביטוח תנהל את קרן המבוטחים במהלך תקופת ההתקשרות בינה לבין קופת החולים, במסגרת התחייבויות תלויות התשואה שלה, כמשמעותן בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) (כללי השקעה החלים על גופים מוסדיים), התשע"ב-2012, על כל המשתמע מכך ובנפרד מיתר נכסיה.

3)      וועדת השקעות תלויות תשואה תדון באופן ניהול ההשקעות של קרן המבוטחים בהתאם למאפייני ההתחייבויות על פי המודל האקטוארי.

4)      להלן הכנסות והוצאות מותרות שיזקפו לקרן ככל שהוסכמו מראש בהסכם בין החברה לקופת החולים:

1)      סכומים מדמי הביטוח שיקבעו כאמור בפסקה (1), בתוספת התאמות אקטואריות בשל מבוטחים שמצטרפים או עוזבים את התכנית;

2)      השתתפות ברווחים או בהפסדים ביטוחיים שיקבעו כאמור בסעיף קטן (א);

3)      השתתפות ברווחי או הפסדי השקעה בגין נכסי קרן המבוטחים;

4)      עלות מימוש פוליסות המשך כמפורט בסעיף קטן (ו);

5)      דמי ניהול בשל ניהול נכסי הקרן;

6)      העברות מקרן של קופה אחת לקרן של קופה אחרת, במקרה של מעבר מבוטחים כמפורט בתקנה 7 לתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי;

7)      הוצאות והכנסות אחרות בכפוף לאישור מראש של המפקח על הביטוח.

ג.       תקופת התקשרות בין קופת חולים לחברת ביטוח - חברת ביטוח תיבחר בהליך תחרותי שיערך על ידי קופת חולים ותתקשר, לפי תוצאות ההליך האמור, בהסכם עם קופת חולים לתקופה שלא תעלה על 8 שנים (לרבות מימוש אופציות לחידוש והארכת הביטוח);

ד.       רציפות בטיפול בתביעות - בהסכם בין קופת חולים לחברת ביטוח ייקבע כי גם בסיומה של תקופת ההתקשרות בין חברת הביטוח לקופה, החברה תידרש להמשיך ולטפל בתביעות התלויות, לרבות תביעות שאירעו במהלך תקופת הביטוח אצל החברה וטרם דווחו לה, למעט אם אושר אחרת על ידי המפקח על הביטוח.

ה.      חברת ביטוח רשאית להתקשר ביותר מהסכם אחד לעריכת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים, אם מספר המבוטחים אותם היא מבטחת בהסכם כאמור אינו עולה על 50% ממספר המבוטחים בכלל ההסכמים הקיימים לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים, בהסתמך על המידע הקיים אצל המפקח על הביטוח בעניין זה במועד ההתקשרות, אלא אם אישר אחרת המפקח ובתנאים שיקבע.

ו.        עלות מימוש פוליסות המשך – על קרן המבוטחים תושת עלות מימוש פוליסות ההמשך במקרה של אי חידוש הביטוח למבוטחים בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים (כולם או חלקם), בהתאם להסכם בין קופת החולים לחברת הביטוח. אופן חישוב עלות מימוש פוליסת ההמשך יפורט בהסכם בין חברת הביטוח לקופת החולים ויקבע בו כי התקופה בה ניתן לערוך תחשיבים לצורך חישוב עלות מימוש פוליסת ההמשך לא תעלה על 5 שנים ממועד אי חידוש הביטוח וכי בסוף התקופה האמורה תיקבע עלות מימוש פוליסת ההמשך באופן סופי.

לעניין זה, "עלות מימוש פוליסות ההמשך" - הפער בין עלות התביעות בפוליסות ההמשך לבין עלות התביעות לחברת הביטוח למצטרפים חדשים בפוליסות לביטוח סיעודי פרט דומות הנהוגות אצלה,  במועד אי חידוש הביטוח.

3.      גילוי נאות

א.      חברת ביטוח תציג למבוטח במעמד מילוי טופס הצעת הביטוח ובדף פרטי הביטוח את המידע שלהלן:

1)      גיל המבוטח לצורך חישוב זכאותו לתגמולי ביטוח;

2)      לוח דמי הביטוח לפי מועדי שינוי גיל במהלך תקופת הביטוח אצל אותו מבטח. אם במועד עריכת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים ידוע, בהתבסס על המודל האקטוארי, כי דמי הביטוח לתקופות ביטוח נוספות צפויים להתעדכן, יכלול הלוח גם את דמי הביטוח לתקופות הנוספות.

ב.      חברת ביטוח תפרט באתר האינטרנט שלה, בצד תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL, ובפרט תציג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת ADL.

ג.       חברת ביטוח תצרף לטופס הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד, את הכללים לקבלת גמלת סיעוד, כמפורט בסעיף קטן (ב).

ד.       חברת ביטוח תציג באתר האינטרנט שלה, באופן בולט, בצד תכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים, קישור למדריך לקונה ביטוח סיעודי שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.

ה.      חברת ביטוח תמציא למבוטח, על פי בקשתו, את המדריך לקונה ביטוח סיעודי, שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.

ו.        חברת ביטוח תציין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה, כי באתר האינטרנט שלה מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית, כאמור בסעיף קטן (ג), וכן תציג את כתובת דף האינטרנט בו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית. נוסף על כך, חברת ביטוח תציין בטופס הגילוי הנאות את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את המדריך לקונה ביטוח סיעודי כאמור בסעיף קטן (ו).

4.      פניית חברת ביטוח למבוטח זכאי

 חברת ביטוח המבטחת בפוליסה אחרונה תפנה בכתב למבוטח זכאי בפוליסה מזכה אחרונה תוך 30 יום ממועד תום תקופת הביטוח בפוליסה המזכה או ממועד כניסתן לתוקף של תקנות ביטוח סיעודי קבוצתי, המאוחר מביניהם, ותודיע לו על זכאותו להצטרף לתכנית לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים בהתאם למפורט בתקנה 3(ג) לתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי.

5.      מסירת מידע בין חברות ביטוח

א.      חברת ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים בקופה קודמת תמסור בכתב למבוטח, הודעה בדבר זכאותו להצטרף לתכנית לביטוח סיעודי קבוצתי בקופה הקולטת. הודעה כאמור תימסר תוך 14 יום מיום קבלת מצבת המבוטחים החודשית, או ממועד קבלת הודעת מבוטח על עזיבת הקופה, המוקדם מביניהם, ותכלול את התנאים המפורטים בתקנה 6 לתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי.

ב.      חברת ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים בקופה קולטת, תפנה בכתב למבוטח מצטרף, תוך 14 ימים ממועד קבלת מצבת מבוטחים חודשית, או ממועד פניית מבוטח מצטרף לאותה חברה, המוקדם מביניהם, ותברר האם המבוטח המצטרף בוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים בקופה הקודמת טרם עזיבת הקופה (להלן - פוליסה קודמת) וכן את סיבת העזיבה (למשל - ביטול רישום בקופת חולים קודמת עקב גיוס לצה"ל או מכל סיבה אחרת, או מעבר בין קופות חולים). אם השיב המבוטח כי בוטח בפוליסה קודמת, תפנה חברת הביטוח בקופה הקולטת לחברת הביטוח בקופה הקודמת, תוך 14 יום ממועד קבלת תשובתו של המבוטח, בבקשה לקבל את המידע המפורט להלן ביחס לפוליסה הקודמת של אותו מבוטח:

1)      שמה של קופת החולים הקודמת;

2)      גיל הצטרפות;

3)      מועדי תחילה ותום תקופת הביטוח בהם בוטח המבוטח;

4)      היקף תגמולי הביטוח החודשיים שקיבל המבוטח, ככל שקיבל;

5)      סטטוס הגשת תביעות שהוגשו על ידי המבוטח במהלך תקופת הביטוח, נכון למועד המעבר לקופה הקולטת;

6)      מסמכי ההצטרפות של המבוטח לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים.

ג.       חברת ביטוח בקופה הקודמת תעביר את המידע המפורט בסעיף (ב) לחברת ביטוח בקופה הקולטת, תוך 30 יום ממועד קבלת פניה מחברת הביטוח בקופה הקולטת.

6.      מסירת מידע למפקח על הביטוח

מבטח בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים יעביר למפקח על הביטוח דו"ח שנתי אודות מבוטחים שהצטרפו לפוליסה, לפי הוראות תקנה 7 לתקנות ביטוח סיעודי קבוצתי. הדיווח יועבר למפקח על הביטוח בקובץ אקסל עד 1 במרץ בכל שנה, ויכלול את כל המידע בהתאם לנדרש בקובץ האקסל המצורף כנספח א' לחוזר זה, ביחס לשנה הקלנדרית הקודמת.

7.      תחילה ותחולה

הוראות חוזר זה יחולו לגבי תכניות לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים שיונהגו או יחודשו החל מיום 1 באפריל 2015.

                       

 

 

                                                                                     דורית סלינגר

                                                                               המפקחת על הביטוח