ז' בכסלו התשס"ד
2 בדצמבר 2003
חוזר ביטוח  2003/16
 
 
הגדרות של מחלות בביטוח מחלות קשות
 
ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח אשר במסגרתו ניתן סכום ביטוח מוסכם מראש (פיצוי) במקרה של מחלות או אירועים רפואיים חמורים שאירעו למבוטח והמצוינים בפוליסת הביטוח. ביטוח זה נותן מענה, בין היתר, לכיסוי הוצאות רפואיות הקשורות במחלות או לכיסוי הוצאות אחרות שנגרמו עקב מצבו הרפואי של המבוטח.
הפוליסות הקיימות מגדירות באופן רפואי שונה אותה מחלה.
בתהליך הרכישה של פוליסה לביטוח מחלות קשות, אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות הרפואיות השונות וכתוצאה מכך אינו יכול להיות מודע להבדלים שעלולים לנבוע מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי.
לפיכך, לאחר קבלת יעוץ רפואי מקצועי, להלן הוראות להגדרת מחלות מסוימות בביטוח מחלות קשות.
 
1.       הגדרת מחלות/אירועים רפואיים
מחלות או אירועים רפואיים שבחר המבטח לכסות בפוליסת הביטוח, יוגדרו על פי הסטנדרטים המינימאליים כמפורט להלן.
 
א.         איבוד גפיים Loss of Limbs)) – איבוד תפקוד קבוע ומוחלט או קטיעה מעל פרק שורש כף היד או הקרסול של שתיים או יותר גפיים כתוצאה מתאונה או מחלה.
ב.         אילמות, אובדן דיבור Loss of Speech)) – איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת הדיבור אשר נגרם כתוצאה מנזק אורגני למיתרי הקול ואשר נמשך תקופה רצופה של לפחות 6 חודשים.
ג.          אי ספיקת כבד פולמיננטית (Fulminant Hepatic Failure) – אי ספיקת כבד חריפה, פתאומית, באדם בריא, או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה, הנובעת מנמק מפושט של תאי כבד כתוצאה מזיהום חריף ו/או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות, והמאופיינת על ידי כל הסימנים הבאים:
1.    הקטנה חדה בנפח הכבד;
2.    נמק מפושט בכבד, המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה;
3.    ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד - PT או רמות פקטורים 5 ו- 7;
4.    צהבת, מעמיקה;
5.    אנצפלופטיה כבדית;
6.    דמום בלתי נשלט;
7.    אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו-רנאלית.
ד.         אי ספיקת כליות כרונית Chronic Renal Failure)) – חוסר תפקוד כרוני, בלתי הפיך, של שתי הכליות המחייבת חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית (פריטונאלית), או לצורך בהשתלת כלייה.
ה.         אנמיה אפלסטית Aplastic Anemia)) – כשל של מוח העצם המאובחן כאנמיה אפלסטית והמתבטא באנמיה, נויטרופניה וטרומבוציטופניה המצריכים לפחות אחד מהטיפולים הבאים:
1.    עירוי מוצרי דם;
2.    מתן חומרים / תרופות המעודדים צמיחת מוח עצם;
3.    מתן חומרים / תרופות המדכאים את המערכת החיסונית (אימונו-סופרסיביים);
4.    השתלת מוח עצם.
ו.          גידול שפיר של המוח Benign Brain Tumor)) – תהליך שפיר תופס מקום במוח, הדורש ניתוח להוצאתו או במידה ואינו ניתן לניתוח, גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח, ובתנאי שאושר על ידי בדיקת MRI או CT.
הכיסוי אינו כולל ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח.
ז.          דלקת חיידקית של קרום המוח (Bacterial Meningitis) – דלקת קרום המוח, בה בודד חיידק כמחולל מחלה דלקתית בקרומי המוח או בחוט השידרה אשר לדעת נוירולוג מומחה, יותירו נזק חמור קבוע ובלתי הפיך ואשר בעקבותיהן המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:
לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9. מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים.
הכיסוי אינו כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום בנגיפי HIV או הרפס.
ח.         דלקת מוח (Encephalitis) – דלקת מוח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות  3 חודשים ואשר לדעת נוירולוג מומחה, יותירו נזק נוירולוגי חמור, קבוע ובלתי הפיך, אשר בעקבותיהם המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:
לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9.
הכיסוי אינו כולל דלקת מוח הקשורה לזיהום בנגיפי HIV או הרפס.
ט.         השתלת איברים Organ Transplantation)) – לב, ריאה, לב-ריאות, כליה, לבלב, כבד, מוח עצמות – קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר, או ביצוע ההשתלה בפועל בין אם מגוף של תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי, עקב הפסקת תפקודו של אותו איבר.
י.        התקף לב חריף (Acute Coronary Syndrome) – נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק.
      האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר:
1.    כאבי חזה אופייניים.
2.    שינויים חדשים בא.ק.ג. האופייניים לאוטם.
3.    עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים.
             למען הסר ספק מובהר כי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) אינה מכוסה.
יא.       חירשות Deafness)) – אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים, על פי קביעה של רופא א.א.ג מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה.
יב.       טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis) – דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר נוירולוגי הנמשך לפחות שישה חודשים. האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר מאירוע בודד של דמיאלינציה (פגיעה במעטפות המיאלין) במערכת העצבים המרכזית (מוח, חוט שדרה, עצב אופטי), אשר נמשך לפחות 24 שעות, בהפרש של יותר מחודש בין אירוע לאירוע, והוכחה בבדיקת MRI למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים המרכזית. האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה.
יג.        יתר לחץ דם ריאתי ראשוני Primary Pulmonary Hypertension)) – עליה בלחץ הדם של עורקי הריאה הנגרמת על ידי עליה בלחץ בנימיות הריאה, עליה בנפח הדם הריאתי או עליה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים. האבחנה חייבת לכלול הוכחה בצנתור לב של לחץ ריאתי סיסטולי מעל 30 ממ"כ או לחץ ריאתי עורקי – ממוצע מעל 20 ממ"כ, היפרטרופיה של חדר ימין וסימני הרחבה ואי ספיקת לב ימנית.
יד.       כוויות קשות Severe Burns)) – כוויות מדרגה שלישית המערבות לפחות %20 משטח הגוף.
טו.      מחלת כבד סופנית (שחמת) Cirrhosis)) Terminal Liver Disease)) – מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים:
1.    צהבת;
2.    מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;
3.    שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית;
4.    אנצפלופטיה כבדית;
5.    יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט, הגדלת טחול מאושרת ע"י בדיקת US דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי, או היפרספלניזם.
טז.      מחלת ריאות כרונית Chronic Lung Disease)) – מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים: