לא הרווחת
לפגישת היכרות
נצלצל אליך
מתן מידע לעניין תגמולי ביטוח בתכניות לביטוח בריאות - טיוטה

כ"ד בטבת התשס"ח
2 בינואר 2008

 

חוזר ביטוח 2007-136
סיווג: בריאות <טיוטה>

 

 

מתן מידע לעניין תגמולי ביטוח בתכניות לביטוח בריאות - טיוטה

 

 

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

 

1.       כללי

בתכניות ביטוח בריאות רבות, המידע בדבר סכום תגמולי הביטוח נמסר למבוטח רק עם קרות מקרה ביטוח, ואינו גלוי וברור דיו למבוטח.

כך למשל, ישנן תכניות ביטוח בריאות שבהן נקבע כי תגמולי הביטוח שיקבל המבוטח לא יעלו על הסכום שמשלם המבטח לנותני שירותים הקשורים עימו בהסכם או כי תגמולי הביטוח יחושבו לפי הסכום האמור. יצוין כי הסכום שמשלם המבטח לנותני השירותים, אשר משפיע במישרין על היקף תגמולי הביטוח, אינו מפורט בפוליסה, והמבוטח למד עליו רק עם קרות מקרה הביטוח.

דוגמה נוספת להיעדר גילוי ופירוט נדרשים מצויה בתכניות ביטוח שבהן סכום תגמולי הביטוח נקבע בהתאם לרשימה של מקרים המכוסים ומפורטים באותה תכנית (כגון רשימת ניתוחים), ואשר בצד כל אחד מהם נקוב סכום תגמולי הביטוח. בהתאם לתנאים הנכללים בתכניות אלה, סכום תגמולי הביטוח שישולם למבוטח, עבור מקרה שאינו מופיע ברשימה האמורה, נקבע לפי מקרה דומה לאחד מהמקרים המפורטים ברשימה, וזאת בהתאם לשיקול דעתו של רופא מומחה.

על מנת להבטיח כי בידי המבוטחים יהיה המידע הנדרש בטרם כריתתו של חוזה הביטוח ובמהלך תקופת הביטוח, מפורטות בחוזר זה הוראות לענין המידע שעל המבטחים למסור למבוטח בנוגע לסכום תגמולי ביטוח לפי תנאי התכנית.

 

2.       פרסום פירוט תגמולי הביטוח

            א.         נקבע בתכנית ביטוח סכום תגמולי ביטוח מירבי שישולם בעד מקרה ביטוח, אשר אינו סכום כספי בערך נקוב, יפרסם המבטח באתר האינטרנט של החברה, לצד תכנית הביטוח, ועבור כל אחד ממקרי הביטוח שלגביהם נקבע סכום תגמולי ביטוח מירבי כאמור, את הסכום הכספי בערכו הנקוב (להלן - פירוט תגמולי הביטוח).

לענין זה, "סכום תגמולי ביטוח מירבי" - סכום פיצוי או תקרת שיפוי שנקבעו בתכנית הביטוח בעד מקרה ביטוח המכוסה בה.

            ב.         מבטח ימציא למבוטח, על פי דרישתו, פירוט של תגמולי הביטוח הנכללים בתכנית.

             ג.          מבטח יהיה רשאי לשנות את פירוט תגמולי הביטוח רק בעקבות שינוי הסכום שהוא משלם לנותני שירותים הקשורים עימו בהסכם. מבטח רשאי לבצע שינוי כאמור, לא יותר מאחת לשנה, ובהתאם לאמות מידה שיוגדרו לעניין זה בתכנית הביטוח.  

            ד.         המבטח יציין בתכנית ביטוח, אשר כוללת תגמולי ביטוח כאמור ברישא לסעיף 2(א), את זכותו של המבוטח לקבל את פירוט תגמולי הביטוח, וכן את האפשרויות העומדות לרשותו של המבוטח לקבלת מידע בדבר פירוט תגמולי הביטוח (כגון באמצעות אתר האינטרנט של החברה ומוקד טלפוני). 

 

3.       הוראת יישום

            א.         מבטח יגיש לאישור המפקח על הביטוח עד ליום 1.5.2008 את התיקון הנדרש בפוליסות, בצירוף ההצהרה הבאה: "אני החתום מטה מצהיר בזאת כי תכנית הביטוח כוללת את הפירוט הנדרש בסעיף 2(ד) בחוזר המפקח על הביטוח _________ - 'מתן מידע לעניין תגמולי ביטוח בתכניות לביטוח בריאות'".

הצהרה זו תיחתם על ידי היועץ המשפטי של החברה.

            ב.         עד יום 1.8.2008 יעביר כל מבטח הודעה בכתב למבוטחים בתכניות ביטוח הכוללות תגמולי ביטוח כאמור ברישא לסעיף 2(א) והמצויות בתוקף נכון לאותו יום, אשר בה יפורטו האפשרויות העומדות לרשותו של המבוטח לקבל מידע בדבר פירוט תגמולי הביטוח כאמור בסעיף 2(ד).

 

 

4.       תחולה 

הוראות חוזר זה יחולו על תכניות לביטוח בריאות.

 

5.       תחילה

תחילתו של חוזר זה ביום 1.7.2008

 

 

 

 

ידין ענתבי

המפקח על הביטוח

ביטוחי בריאות

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל