לכבוד

מנהלי חברות הביטוח

א.ג.נ.,

הנדון: כיסוי ביטוחי לתרופות מצילות חיים ומאריכות חיים במסגרת תכניות לביטוח בריאות קבוצתי לחברי קופות החולים - הבהרה

לאחרונה התקבל בכנסת התיקון לסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן - החוק או חוק ביטוח בריאות). בהתאם לתיקון האמור, התכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים ("תכניות השב"ן") לא יכללו תרופות מצילות חיים ותרופות מאריכות חיים.

לאור התכליות העומדות בבסיס הוראות חוק ביטוח בריאות, ובפרט התיקון לסעיף 10 לחוק, הרינו להבהיר כי אין בכוונתנו לאשר תכניות לכיסוי ביטוחי כאמור במסגרת ביטוח קבוצתי לחברי קופות החולים, וזאת בין היתר מהטעמים המפורטים להלן:

1 .      עקרון מרכזי העומד ביסוד חוק ביטוח בריאות הוא קביעת בסיס שירותים אחיד לכלל המבוטחים, אשר יינתנו על ידי קופות החולים. העקרונות העומדים בבסיס הוראות חוק ביטוח בריאות מביאים לתחרות בין הקופות על טיב השירות, כלומר על איכות סל השירותים והתרופות הבסיסי שבאחריות קופות החולים ועל והיקפו.

כך, התקשרות של קופת חולים עם מבטח לשם מתן כיסוי ביטוחי קבוצתי לחברי קופות החולים עבור תרופות מאריכות חיים ומצילות חיים עלולה להביא לכך שהתחרות בין הקופות לא תהיה עוד על סל השירותים הבסיסי - לא על איכותו ולא על היקף השירותים הניתנים בו, אלא על איכות והיקף השירותים הניתנים במסגרת הביטוח הקבוצתי. הסטת מרכז הכובד לעבר הביטוחים הקבוצתיים הפרטיים לחברי קופות החולים אינה עולה בקנה אחד עם החובות המוטלים על קופות החולים לפי חוק ביטוח בריאות ועם התפקידים שייעד להן החוק.

2 .      זאת ועוד, ניהול תכניות ביטוח בריאות מתחרות עלול להוביל למצב של ניגוד עניינים, שכן בהחלטות של קופות החולים לענין איכות השירותים הניתנים במסגרת סל השירותים הבסיסי ישולבו שיקולים זרים הנוגעים להיקף ולמתכונת הביטוח הקבוצתי שהן מפעילות כ"בעל פוליסה".

3 .      בנוסף, מתן כיסוי ביטוחי במסגרת ביטוח קבוצתי עלול להביא לחסמי מעבר בין הקופות (בין השאר בשל העדר רציפות בזכויות במעבר בין תכניות הביטוח השונות). 

4 .      על אופן מתן השירותים בידי קופות החולים חלים עקרונות והוראות ברורים, אשר נשענים על מאפיינים ציבוריים מובהקים. לעומת זאת, מתן כיסוי ביטוחי בידי חברת ביטוח לחלק ממבוטחי הקופה, ומידת המעורבות העמוקה של קופת החולים במתן אותם שירותים (הגדרתם של השירותים, קביעת תנאי הכיסוי שייכללו בפוליסת הביטוח, מעורבות בקביעת גובה הפרמיה לקבוצות משנה שונות, הגדרת התנאים המוקדמים לכיסוי הביטוחי, אופן סילוק התביעות ופיקוח על פעילותה של חברת הביטוח וכיו"ב) - עלולים להוביל "לנטישת" המסלול הציבורי בכל הנוגע לכיסוי לתרופות שנכללות בסל השירותים הבסיסי (ולמצער - להפחתה משמעותית של מידת המעורבות בו) ולהעמקת פעילותה של קופת החולים במסלול שהיא אינה אמורה לגלות בו כל מעורבות שהיא.

5 .      חוק ביטוח בריאות קובע שוויון בהספקת שירותי הבריאות הבסיסיים לכלל התושבים. שוויון זה נמדד בקיומו של רובד בסיסי הניתן על ידי קופות החולים באופן אחיד לכל, ללא כל הבחנה בין המבוטחים (לרבות הבחנה מטעמי מין, גיל ומצב רפואי). ביטוח בריאות קבוצתי הכולל כיסוי ביטוחי לתרופות מאריכות חיים ומצילות חיים ייצור שתי רמות של שירותים באמצעות הגורמים הציבוריים האמונים על השוויון בשירותי הבריאות הבסיסיים (היינו קופות החולים) ויפגע בעקרון השוויון העומד אף הוא בבסיס הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

6 .      בנוסף, בדרך זו תוכל הקופה גם להביא לסינון מבוטחים, שכן הקופה תפעל למעשה להטבת מצבה של קבוצת מבוטחים מוגדרת (שנכללת בביטוח הקבוצתי), ובנוסף עיקר "המשיכה" שלה תהיה ביחס למי שיכול להרשות לעצמו לשלם את דמי הביטוח בביטוחי הבריאות הקבוצתיים.

לאור האמור לעיל, אין בכוונתנו לאשר תכניות לביטוח בריאות קבוצתי לחברי קופות החולים, אשר כוללות כיסוי ביטוחי לתרופות מצילות חיים ומאריכות חיים.

                                                                                                     בכבוד רב,

                                                                                                     ידין ענתבי
                                                                                  הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון

העתק:

פרופ' אבי ישראלי - מנכ"ל, משרד הבריאות

מר רם בלינקוב - הממונה על התקציבים, משרד האוצר

המנהלים הכלליים של קופות החולים

גב' ליאורה הירשהורן - מנהלת מחלקת ביטוח בריאות, משרד האוצר

עו"ד נועם הויזליך - הלשכה המשפטית, משרד האוצר