תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות בישראל), 25 בנובמבר 2014

תנאי הפוליסה

1.              

(א)            לא יוציא מבטח פוליסה לביטוח ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות בישראל (בתקנות אלה – פוליסת ניתוחים) אלא לפי תקנות אלה;

(ב)             הפוליסה תכלול את כל התנאים שבתוספת הראשונה; מבטח לא יהיה רשאי לשנות את נוסח התנאים האמורים וכן לא יהיה רשאי להוסיף כיסוי לפוליסת ניתוחים נוסף לכיסוי לפי התוספת הראשונה.

דמי הביטוח

2.              

(א)            מבטח יקבע דמי ביטוח אחידים לכל קבוצת גיל המפורטת בתוספת השנייה,  למעט הבדלים בדמי הביטוח הנובעים מהבאים - 

(1)             הנחה הניתנת ביחס לדמי הביטוח, כל עוד אינה מותנת בכך שהמבוטח ירכוש כיסויים אחרים;

(2)             מין המבוטח או תבחין אחר הקשור לסיכון ביטוחי שאישר המפקח;

(3)             תבחין הקשור לסיכון ביטוחי של מבוטח מסוים אשר נקבע כתוצאה מבחינת מצב רפואי קודם של המבוטח.

(ב)             דמי הביטוח ישתנו במשך תקופת הביטוח, בהתאם לשינוי בגיל המבוטח לפי קבוצות הגיל המפורטות בתוספת השנייה.

התניות אסורות

3.              

(א)            לא יתנה מבטח הצטרפות לפוליסת ניתוחים ברכישת כיסוי ביטוחי אחר, מוצר או שירות אחר כלשהו;

(ב)             לא יתנה מבטח ביטול של כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות כלשהו, בביטול של פוליסת ניתוחים.

תחולה

4.              

תקנות אלה יחולו על תכניות לביטוח ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות שיונהגו או יחודשו החל ממועד התחילה.

תחילה

5.              

תחילתן של תקנות אלה ביום י"ב באייר התשע"ה (1 במאי 2015).

תוספת ראשונה

(תקנה 1)

הגדרות

1.              

בתוספת זו -

"בית חולים פרטי" - בית חולים בישראל שהוא בבעלות פרטית, אינו בית חולים ציבורי כללי כהגדרתו בסעיף 19 בחוק לשינוי סדרי עדיפויות לאומיים (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנים 2013 ו-2014), התשע"ג-2013 או בית חולים ציבורי כללי, כהגדרתו שם, שהוא מורשה על ידי הרשויות המוסמכות לספק שירות בחירת רופא בתשלום;

"טיפולים מחליפי ניתוח" - טיפול רפואי המבוצע על ידי רופא מומחה כתחליף לביצוע ניתוח, אשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג מטרה דומה למטרת הניתוח שאותו הוא מחליף;

"ניתוח" - פעולה פולשנית-חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה, פגיעה או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח, לרבות פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול;

"קופת חולים" - כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994[2];

"שתל" - כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח, למעט תותבת שיניים ושתל דנטלי;

"תקופת המתנה" - תקופה המתחילה בתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח ותסתיים בתום התקופה שצוינה עבור כל כיסוי, בה המבוטח אינו זכאי לכיסוי ביטוחי מכוח הפוליסה; תקופת ההמתנה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות אצל אותו מבטח.

מקרה הביטוח

2.              

מקרה הביטוח הוא ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע במבוטח במהלך תקופת הביטוח או התייעצות עם רופא מומחה שבוצעה במהלך תקופת הביטוח.

הכיסוי הביטוחי

3.              

פוליסת ניתוחים בישראל תכלול כיסוי למקרים הבאים בלבד:

(א)            התייעצות -  עד 4 התייעצויות עם רופא מומחה בכל שנת ביטוח;

(ב)             שכר מנתח - מלוא עלות שכר מנתח;

(ג)              הוצאות ניתוח - מלוא עלות הניתוח בבית חולים פרטי; יכוסו כל ההוצאות הנדרשות במהלך ולשם ביצוע הניתוח ובמהלך האשפוז הנלווה לביצועו, לרבות שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות אגב הניתוח והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח.

(ד)             טיפולים מחליפי ניתוח - מלוא עלות טיפול מחליף ניתוח; כיסוי זה לא ישלול מהמבוטח את הזכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.

אופן מתן השירות

4.              

(א)            ביצוע ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות לפי פוליסת ניתוחים יתבצע רק באמצעות רופא שיש לו הסדר עם המבטח למתן שירותים אלה.

(ב)             על אף האמור בתקנת משנה (א), במקרה בו לחברת הביטוח לא קיים רופא בהסדר לעניין סוג ניתוח מסוים, טיפול מחליף ניתוח מסוים או התייעצות מסוימת, יהיה המבטח רשאי לערוך הסדר עם רופא מומחה לאותו עניין עם הגשת תביעה לפי פוליסת ניתוחים.

(ג)              על אף האמור בתקנת משנה (א), מבטח שבשנה קלנדרית קודמת היה בעל נתח שוק הקטן מ-6% יהיה רשאי להציע בשנה קלנדרית עוקבת החזר הוצאות בעד ביצוע ניתוח או התייעצות אצל רופא שלא בהסדר, ובלבד שהחזר זה אינו עולה על תקרת גובה התשלום המופיעה באתר המבטח עבור אותו הניתוח או הייעוץ באמצעות רופא שבהסדר. לעניין זה, "נתח שוק" - דמי הביטוח שגבה המבטח בשנה קלנדרית בעד פוליסת ניתוחים מתוך כלל דמי הביטוח שגבו כל המבטחים המשווקים פוליסות ניתוחים באותה שנה, בהסתמך על המידע שבידי המפקח לעניין זה.

השתתפות עצמית

5.              

השתתפות עצמית בפוליסת ניתוחים תהיה כמפורט להלן:

(א)            עבור ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שעלותו עד 5,000 שקלים חדשים - 500 שקלים חדשים ולא יותר מעלות הניתוח או הטיפול מחליף ניתוח;

(ב)             עבור ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שעלותו מעל 5,000 שקלים חדשים אך לא יותר מ - 15,000 שקלים חדשים - 1,000 שקלים חדשים;

(ג)              עבור ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שעלותו מעל 15,000 שקלים חדשים אך לא יותר מ - 35,000 שקלים חדשים  -  2,500 שקלים חדשים;

(ד)             (ג)       עבור ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שעלותו מעל 35,000 שקלים חדשים אך לא יותר מ - 70,000 שקלים חדשים  -  3,500 שקלים חדשים;

(ה)             עבור ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שעלותו מעל 70,000 שקלים חדשים - 5,000 שקלים חדשים;

(ו)               עבור כל התייעצות  - 200 שקלים חדשים.

לעניין זה, "עלות" - העלות הממוצעת של ניתוח או טיפול מחליף ניתוח, שנושא בו המבטח, בהתאם לעלות שנקבעה בהסכם של המבטח עם נותן שירותים לקבלת אותו ניתוח או טיפול מחליף ניתוח.

תקופת המתנה

6.              

תקופת ההמתנה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות תהיה 90 ימים; על אף האמור, תקופת ההמתנה לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות בנוגע להריון או לידה תהיה 12 חודשים.

חריגים לכיסוי

7.              

פוליסת ניתוחים תחריג מכיסוי את המקרים הבאים:

(1)             מקרה הביטוח אירע לפני יום תחילת הביטוח, לאחר תום תקופת הביטוח או במהלך תקופת ההמתנה;

(2)             ניתוחי עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית;

(3)             ניתוח או טיפול שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות יופי או אסתטיקה, למעט ניתוח שיקום השד לאחר כריתת שד, ניתוח לקיצור קיבה הנדרש מסיבה רפואית וניתוח קוסמטי הנדרש מסיבה רפואית.

(4)             ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים על ידי רופא שיניים;

(5)             השתלת איברים; לענין זה, "השתלת איברים" - כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת לב מלאכותי.

(6)             טיפולים למטרות מחקר או טיפולים המבוססים על טכנולוגיות רפואיות ניסיוניות, לרבות טיפולים שנדרש אישור של ועדת הלסינקי או כל גורם אחר שבא במקומה לביצועם; לעניין זה, "ועדת הלסינקי" – הועדה העליונה שמונתה לפי תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ"א-1980;

(7)             מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית או פעולת איבה;

(8)             מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי;

(9)             מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לענין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004.

תוספת שניה

(תקנה 2)

קבוצות הגיל שיש לקבוע לגבי כל אחת מהן דמי ביטוח, הן:

(1)              20 – 0

(2)              30 – 21

(3)              40 – 31

(4)              50 – 41

(5)              55 – 51

(6)              60 – 56

(7)              65 – 61

(8)               + 65