שוק ביטוחי הבריאות בישראל

ביטוח חברתי

• מערכת הבריאות בישראל מבוססת על ביטוח חברתי
• התושבים משלמים פרמיה המיועדת לבריאות, הנקבעת לפי גובה ההכנסה.
• שירותי הבריאות ניתנים על ידי קופות חולים פרטיות או ציבוריות.

ביטוח פרטי

• שרות משלים - שירותים שאינם ניתנים במגרת הסל הבסיסי, למשל טיפולי שיניים.
• שירות מרחיב - הטבה נוספת בנושא המכוסה כבר בסל הבריאות, למשל כיסוי רחב יותר להשתלות בחו”ל.
• שירות משופר - שירות שנכלל בסל הבסיסי אל ניתן בתנאים משופרים, למשל בחירת מנתח פרטי.

מאפייני השב”ן (שירותי בריאות נוספים) והביטוח המסחרי בישראל

• בחוק ההסדרים 1998 הוחלט על אופן הפעלת תכניות הביטוח המשלים. לאחר חוק ההסדרים, הוגדר הביטוח המשלים של קופות החולים כשרותי בריאות נוספים ולא כביטוח.
  
• קופה אשר מציעה שירותי בריאות נוספים, חייבת לעשות זאת במסגרת תקנות, המחייבות אותה לקבל כל פונה ולהימנע מהחרגות.
  
• תשלום הפרמיה מותאם לגיל המבוטח ולא לסיכון האישי שלו.

סיכום ההבדלים בין מאפייני הביטוח המשלים (שב”ן) לבין מאפייני הביטוח המסחרי

מענה לאירועים אשר הסיכוי שהם יקרו הוא קטן, אבל הנזק שהם עלולים להסב הוא גדול מאוד - השתלות, ניתוחים מסובכים, טיפולים להצלת חיים בארץ ובחו”ל, תרופות מצילות חיים, אשפוז סיעודי וכו’.

מענה לאירועים בעלי סיכוי גדול שיקרו, נזק שעלולים להסב קטן יחסית - טיפולי שיניים, התייעצויות, רפואה אלטרנטיבית וכו’.

 ביטוחי בריאות

• oכיסוי לכל הניתוחים בארץ
• oכיסוי לכל הניתוחים בחו”ל
• oכיסוי להשתלות
• oכיסוי למחלות קשות
• oכיסוי סיעודי
• oכיסוי לתרופות (שאינן מופיעות בסל הבריאות)
• oנספחים

תכניות בריאות עיקריות בקבוצת מגדל

• בריאות 10 בינלאומי
• ביטוח ניתוח בינלאומי
• מזור 24
• דואגים למחר
• ביטוח למחר
• בריאות למשפחה
• נספחים

 בריאות 10 בינלאומי

• כיסוי מלא, ללא השתתפות עצמית, ל-16 ניתוחים שכיחים.
• כיסוי להשתלות בארץ ובחו”ל עד 4,200,000 ש”ח.
• כיסוי סיעודי (פיצוי) ל-36 חודשים.
• ביטוח חיים - תשלום במקרה של מוות כתוצאה מניתוח.
• תשלום במקרה של אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח.
• כיסוי לשירותי חירום ועזרה ראשונה בשיניים.

ביטוח ניתוח בינלאומי

• שיפוי מלא לכל הניתוחים בארץ ובחו”ל
• ללא תקרה וללא השתתפות עצמית
• מיועד לפלח שוק שמעוניין בכיסוי רחב
• ניתן להוסיף נספחים נוספים לכיסוי מקיף יותר
•  החזר כספי בגין ניתוח שבוצע בבית חולים ציבורי
• השתתפות ב - 2 הפריות מבחנה - עד 4,500 ש”ח להפריה
• טיפולי חירום שיניים
• ימי החלמה לאחר ניתוח גדול
• שחרור מתשלום פרמיה באובדן כושר עבודה
• פיצוי בגין הדבקות באיידס - 500,000 ש”ח
• קצבה חודשית בגין הדבקות בהפטיטיס

מזור 24

• פיצוי כספי במקרה של גילוי 24 מחלות קשות ושכיחות
• 24 מחלות שמשמעותן פגיעה כלכלית במשפחה

 •התקף לב
•  ניתוח מסתמי לב
•  ניתוח באבי העורקים

“דואגים למחר”
ביטוח למקרה סיעודי

 כיסויים עיקריים

במקרה של אי יכולת לבצע :

3 מתוך 6  ADL  ואחד מהם הואשליטה על הסוגרים יהיה המבוטח זכאי
ל% 100  מהפיצוי

במקרה של  אלצהיימר או תשישות נפש   יהיה זכאי המבוטח ל-% 100 מהפיצוי

 פוליסת פיצוי        - אין צורך בקבלות

סכום פיצוי חודשי  - עד 20,000 ש”ח ביחידות של 1,000 ש”ח

תקופת אכשרה     - אין

תקופת ההמתנה   - 60 יום, או 36 חודשים.

תקופת הפיצוי       - 5 שנים או לכל החיים, על פי בחירת המבוטח

ערך מסולק      - לאחר שנה למבוטח שמלאו לו 60, שנתיים למבוטח
                         שמלאו לו 40, 3 שנים למבוטח מתחת לגיל 40.

ערך פדיון -                             800 ש”ח, יומר הסילוק בפדיון.

תאונת דרכים -

(בחודש ינואר 2002 בלבד נרשמו ע”י משטרת ישראל 1,476 תאונות דרכים עם 2,768 נפגעים)

תאונת עבודה

 - כיסוי מלא

 

 יושלמו תגמולי הביטוח ל-12 חודשי תשלום

(לאחר תשלום עבור 2 שנות ביטוח)

  אין קיזוז- עם תשלומים אחרים אותם מקבל המבוטח

 

שחרור מתשלום פרמיות

 

גיל הצטרפות מרבי לביטוח הסיעודי- 85

 

הנחה בהצטרפות שני בני הזוג  - 10%

 

פרנצ’יזה - באם שולמו למבוטח/ת תגמולי ביטוח בגין 24 חודשים,

ישולמו תגמולי ביטוח גם בגין החודשיים הראשונים (תקופת ההמתנה)

 קיימים 3 גורמים היכולים לסייע במקרה של הפיכת אדם לסיעודי:

ביטוח לאומי

קופות חולים

חברות ביטוח

 חוק ביטוח סיעוד

על פי החוק ניתנת גמלת סיעוד למבוטחים זכאים שגרים בבית ונזקקים לעזרת אדם אחר בפעולות היום-יום.

גמלת סיעוד הנה גמלת שירותים.
לזכאי גמלת הסיעוד יינתנו שירותי סיעוד לסייע לו בפעולות היום-יום ולהקל על משפחתו את הטיפול בו ואת ההשגחה עליו.

זכאות המבוטח לגמלת סיעוד :

1. תושב ישראל שמלאו לו 65 (לתושבת ישראל - 60).

2. גר בקהילה ולא במוסד (מי שמאושפז בבית חולים, וכן מי שנמצא בבית אבות במחלקה סיעודית, תשושי נפש או תשושים, לא יהיו זכאים לגמלה).

3. הכנסותיו אינן עולות על הסכום הקבוע בתקנות.

4. הוא אינו מקבל קצבה לשירותים מן המוסד לביטוח לאומי, ואינו מקבל גמלה לטיפול אישי או להשגחה מאוצר המדינה.

5. הוא נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בעשיית פעולות היום-יום.

 איך נקבעת הזכאות ?

  אם יימצא שהמבוטח עונה על 4 התנאים הראשונים בבחינת זכאות המבוטח (תושב ישראל, גר בקהילה, מבחן הכנסות, לא מקבל קצבה לשירותים..), תבקר אחות שירותי הבריאות הממלכתיים בבית המבוטח ותבדוק את מידת תלותו בעזרת הזולת או מה מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.
על פי תוצאות הבדיקה של האחות יחליט המוסד לביטוח לאומי: האם המבוטח זכאי לגמלת סיעוד,

    מה גובה הגמלה

    ומה תקופת הזכאות.

 השירותים שמתוכם ייבחרו השירותים לזכאי גמלת סיעוד :

•עזרה של מטפלת בבית המבוטח

•טיפול במרכז יום לקשיש

•אספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים

•משדר מצוקה

•שירותי מכבסה

 שיעור הגמלה :

כ- % 25 מן השכר הממוצע שעל פי חוק הביטוח הלאומי.

(ערך השירותים עד כ- 1,900 ש”ח)

גמלה מוגדלת :

כ- % 37.5 מן השכר הממוצע שעל פי חוק הביטוח הלאומי.

(ערך השירותים עד כ - 2,800 ש”ח)

כתב שירות - הגנה מושלמת

ביטוח למחר
ביטוח למקרים רפואיים קשים

הכיסוי כולל:

פיצוי בגובה של עד 500,000 ש"ח בקרות לראשונה אחר המקרים המפורטים:

התקף לב (אוטם שריר הלב)                                     
ניתוח מעקפים
ניתוח מסתמי לב
ניתוח באבי העורקים
שבץ מוחי

 עיקרי הכיסוי

גיל כניסה מינימלי 3 חודשים

גיל כניסה מקסימלי 55 שנים

הביטוח בתוקף עד גיל 75 שנים

תקופת אכשרה 90 יום

הפרמיה קבועה לכל החיים, ככל שנכנסים
צעירים יותר - הפרמיה נמוכה יותר

ערכי סילוק קיימים

קיימים 3 מסלולים לבחירת המבוטח :
מסלול א’ - עד גיל 65
מסלול ב’ - עד גיל 75
מסלול ג’ - עד גיל 75 עם סכום ביטוח יורד (ב- 3%) החל מגיל 65

 

  דברים שחשוב לדעת

• פוליסה עם כיסוי מקיף - גם מחלות קשות, גם מצב סיעודי
  וגם מקרה מוות
  
  הפוליסה היחידה בשוק שמעניקה פיצוי חד פעמי במקרה סיעודי
  
• ברות ביטוח המרה בגיל 75 לכל תכנית בריאות (סיעודי וניתוח)
  ללא הוכחת מצב בריאות - עד 4% מסכום הביטוח.
  
• המרה ממזור 24 ניתן לבצע, ללא חיתום, עד גיל 55

 חבילת בריאות למשפחה

• השתלות מורחב למשפחה
• תרופות שלא בסל הבריאות למשפחה
• כתב שירות הגנה מושלמת
• טיפולי חירום ברפואת שיניים

בריאות למשפחה

פרמיה חודשית :

45 ש”ח למשפחה

15% הנחה למשפחה חד הורית

* ניתן לרכישה כפוליסה עצמאית או כנספח

 נספחים

• ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל
• ביקור רופא פרטי 24 שעות ביממה
• מוקד מידע טלפוני מורחב לבריאות
• שירותי רפואה משלימה
• נספח תרופות
• נספח הגנה מושלמת

ביטוחים יסודיים לילדים

מזור 24 - גיל כניסה מינימלי - 3 חודשים

ביטוח למחר - גיל כניסה מינימלי - 3 חודשים

דואגים למחר - גיל כניסה מינימלי - 3 חודשים

נספחים לפוליסות לילדים

18 עד כניסה גיל (*)

ביטוח ניתוח בינלאומי פרמיה חודשית קבועה עד גיל 25 - 18.9 ש"ח

נספח השתלות מורחב פרמיה קבועה עד גיל 25 - 5.15 ש"ח לחודש.

נספח תרופות פרמיה קבועה עד גיל 25 - 5.4 ש"ח לחודש. 

 שם המשחק - עשה זאת בעצמך

• ניתן להרכיב חבילות בהתאם לצרכים
• גמישות בגובה הפרמיה
• גמישות בהיקף הכיסוי