עשור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי והשפעת החוק על עבודת הרופא

ד"ר יורם בלשר

יו"ר

מרץ 2005

•  חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד- 1994, נחקק על מנת ליישם מדיניות חברתית הדוגלת ב"עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית" (סעיף 1 לחוק). 
   
• החוק נועד לממש את מחויבותה של המדינה למתן שירותי בריאות הולמים לכלל תושביה. 
   
• מימוש היעד שנקבע בחוק, של מתן שירותי בריאות הולמים באופן שוויוני לכל תושבי המדינה, היה גורם עיקרי בהעלאת מרכזיותו של השיקול הכלכלי בהתנהלותה של מערכת הבריאות (סל שירותים אחד, מנגנון לעדכון, פיקוח על קופות החולים וכו').
   
• מרכזיותו של השיקול הכלכלי בגדר השיקולים המובאים בחשבון בפעילותה של מערכת הבריאות, לרבות בסוגיות של מתן טיפול רפואי הולם, עלתה עוד יותר בעקבות התמורות שהוכנסו בחוק.
   
• תמורות אלה גרמו לקשיים תקציביים בהפעלתה של מערכת הבריאות (החל בביטול המס המקביל וכלה בפגיעות שונות בזכויות המבוטחים, לרבות בחוקי הסדרים). 
   
• בפועל, במהלך 10 שנות תחולתו של החוק, מיום אישורו בכנסת (15.6.94) ועד ליום 1.2.04, בוצעו בחוק 357 תיקונים ועדכונים. 
   
• 262 מתוך כלל העדכונים התקבלו כתיקונים עקיפים במסגרת חוקי ההסדרים למשק המדינה. 
   
• בסך הכל ניתן לומר, כי התיקונים והעדכונים פעלו בניגוד לערכים שלשמם נחקק החוק, ותוך צמצום זכויותיהם של המבוטחים.
  

41% ממשקי הבית בישראל משתמשים בשירותי רפואה פרטית(הוצאה של כ-2,000 ₪ בשנה).

83% מהישראלים רוכשים ביטוח בריאות משלים בקופות החולים, או אף בחברות הביטוח הפרטיות 27%).

20% מהציבור נאלצו לוותר על שימוש בשירותים רפואיים או

לצמצמם בשל עלותם. בייחוד ויתרו על קניית תרופות ועל ביקור

אצל רופא מומחה

19% מהציבור נאלצו לוותר על רכישת תרופות במרשם רופא

בשנה האחרונה בשל מחירן (עלייה של 4% יחסית לדצמבר 2003)

15%מהציבור נאלצו לוותר על ביקור אצל רופא בשל הוצאות כלכליות.

10%מההורים נאלצו לצמצם או לוותר על שירותי רפואה עבור הילדים.

מטופל <-- רופא  --> מעסיק

כללי האתיקה והמוסר המקצועיים ושבועת הרופא מגדירים את חובתו הראשונה של הרופא כלפי המטופל.

חוק זכויות החולה, תשנ"ו – 1996 (סעיף 13), וכללי האתיקה:

הרופא חייב לפרט בפני המטופל את האבחנה, ואת הפרוגנוזה ואת חלופות הטיפול

בכלל זאת חייב הרופא לפרט בפני המטופל גם חלופות שאינן כלולות בסל הבריאות, וליידעו כי הבחירה בחלופות כאלה תצריך מימון מכיס המטופל

• קיימת העדפה מצד מעסיקים, כי הרופא לא יחשוף את כל החלופות בפני המטופל; לא תמיד רואים את חשיפת המידע במלואו בעין יפה.
  
• ניסיונות מצד מעסיקים לשלוט בידע שבידי הרופא, לרבות בדבר תרופות וחלופות טיפול שאינן בסל הבריאות.
  
• מנגנונים ביורוקרטיים שונים מופעלים ע"י מעסיקים להוזלת עלויות:
  
• לעיתים קופות החולים מבקשות כי רופאי בתי-חולים יכינו דיסרטציה מדעית ובה יסבירו למה נחוצה תרופה מסוימת דווקא;
• בהתוויית תרופות מסוימות נדרשים אישורי הנהלה (לעתים מסורבים הרופא והמטופל ע"י מי שאינם רופאים)

• הרופא עומד מול מטופל שמשאביו הכספיים מוגבלים.
  
• על הרופא מוטלת החובה לבשר למטופל הן את דבר קיומן של החלופות, והן את היעדר האפשרות לממנן.

  היבט ביטוחי (רשלנות מקצועית) - הסטנדרט של טיפול רפואי סביר מחייב את הרופא למסור מידע מלא באשר לכל חלופות הטיפול.

חשש לפגיעה באוטונומיה של שיקול הדעת הרפואי

למרות שקופות החולים מצהירות שרופא זכאי שלא לרשום תרופה מתרופות הבחירה במקרה ששיקול רפואי מצדיק זאת, המציאות והלחצים המופעלים על הרופאים מונעים בפועל מרובם לפעול בניגוד לעמדת הקופות

• חשדות של המטופל כלפי הרופא - שמא השיקול המכתיב את הטיפול המיטבי איננו רפואי בלבד.
  
• סירוב הקופה לממן שירות מובא בפני המטופל על-ידי הרופא – המטופל מזהה את הרופא עם המנגנון הכלכלי-הביטוחי.

• הצורך של המעסיק לעמוד באיזון תקציבי מטיל על הרופא עומס עבודה רב יותר (10 דקות בממוצע למטופל במרפאות הקהילה). עומס העבודה איננו מאפשר לרופא למלא חובתו על-פי חוק זכויות החולה, וכך יוצר גם מתח ביחסי רופא-מטופל.
•  
• לחצים מצד המעסיק וחשש לפגיעה באמון – רופא ''יקר''; לחצים על הרופא לתפקד כ-Gate Keeper של המערכת (להוזיל עלויות, להימנע מבדיקות יקרות וכו').
•  
• הבדלים בין השירותים הניתנים למטופל ע"י מעסיקים שונים של הרופא (בתי חולים מול קופות חולים).

 העקרונות הבסיסיים שהותוו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי חייבים להישמר:

מימוש הולם של עקרונות החוק לצורך מתן שירותי בריאות הולמים מחייב החזרתם של משאבים מספקים למערכת הבריאות:

• החזרת המס המקביל
  
• מנגנון עדכון ריאלי לסל הבריאות (לרבות שקלול של טכנולוגיה, דמוגרפיה ועלויות ריאליות, ובניכוי רכיב ההתייעלות)
  
• הלחצים הכלכליים במערכת פוגעים באופן ישיר בקשר רופא – מטופל.
•  
• קשר זה הוא האדן המרכזי שעליו מושתתת מערכת הבריאות כולה.
•  
• השיקול הראשון במעלה חייב להיות השיקול הרפואי תוך התחשבות באילוצים כלכליים.
•  
• השיקול הכלכלי יובא בחשבון כאחד השיקולים, ומשקלו יעלה כאשר, למשל, נדרש הרופא לבחור בין שתי תרופות שעלויותיהן שונות ויעילותן זהה.

• נדרשת הקמתה של רשות בריאות.
  
• תפקידה של רשות כזו יכלול, בין היתר, בחינה של מערך התמריצים המופעל על הרופא בעבודתו.
  
• כך יימנע מצב שבו יכריעו השיקול הכלכלי – ובעקבותיו זה הניהולי – את גורלו של הטיפול הרפואי הנאות על-פי עקרונות החוק.

• ציבור הרופאים יוסיף ליטול על כתפיו את האחריות למתן הטיפול הרפואי הנאות למטופל גם כאשר האינטרס של המטופל עומד, לכאורה, בניגוד לאינטרס המעסיק.
•  
• בעבודתנו היום-יומית נביא בחשבון - במסגרת השיקולים האחרים ולא כשיקול מכריע או ראשון במעלה את השיקול הכלכלי יש חשיבות שכל הגורמים במערכת הבריאות יפעלו במשותף להעלאת מערכת הבריאות לראש סדר העדיפויות ולהביא תקציבים נוספים למערכת.

השיקול הכלכלי

בפעילות הרופא אל מול הבעיה החברתית

•  נוסיף להיאבק, במסגרת המגבלות הקיימות, לקידומם של האינטרסים השונים זה לצד זה, ולא זה "על גבו" של זה.