ט ו פ ס1                                                          משרד הבריאות

שאלון הצהרה של החולה ו/או בן/בת זוג החולה לצורך קביעת גובה

מימון האשפוז הסעודי – הכרוני

החולה

חלק א'

1.פרטי החולה ובן/בת זוגו:

_________________________________________________

שם משפחה  שם פרטי       מס. תעודת זהות          מצב משפחתי

_________________________________________

שם בן / בת זוג                  מס' תעודת זהות של בן הזוג

2.מען החולה ובן / בת זוגו

שם הישוב ____________ רחוב _______________מס' הבית__________

מס' דירה ____________ מיקוד __________מס' טלפון___________

3.מקור המגורים  (סמן Xבמשבצת המתאימה)

    דירה בבעלות              מוסד (שם המוסד)___________

    דירה בשכ"ח               דירה שכורה מוגנת

     דירת קרובים              מושב שיתופי /קיבוץ

 4.פרטי מקום עבודה של בן/ בת זוג החולה :

שם מקום העבודה ________________ כתובת ______________________

מס' טלפון_________________תפקיד ______________________

חלק ב'

1.פרטים על הכנסות ורכוש של החולה ובן /בת זוגו

(יש לצרף אישורים בסעיפים עם סימן כוכב)

2.פרטים על רכוש והון החולה ו/או בן / בת הזוג

*לצרף תלושי משכורת של 3 החודשים האחרונים.

**לצרף שומת מס הכנסה אחרונה, בתוספת מסמך המעיד על מקדמות שנקבעו לתשלום במשך השנה השוטפת.

***לצרף אישור המוסד לביטוח לאומי על סוג הקיצבה.

****נא לצרף חשבון עובר ושב 3 חודשים אחרונים.

תצהיר

אני הח"מ _________________ בעל תעודת זהות ______________

לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מאשר/ת בזה כי כל הנאמר בשאלון ההצהרה זה הוא אמת וידוע לי כי כל הנאמר בשאלון ההצהרה זה הוא אמת וידוע לי כי סך השתתפותי בעלות האישפוז נקבע על פי שאלון זה.

_________________________________

תאריךחתימה

אישור

אני עורך דין ______________מאשר כי ביום ______________________

הופיע/ה בפני מר/ גב' _____________שהזדהה/תה בתעודת זהות מספר

_________________ ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי אם לא יעשה/תעשה כן יהא/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אישר/ה את נכונות תצהיריו/ה.

____________________________________

חותמת עורך דין

* על התצהיר יחתום החולה או בן/בת זוגו או אפוטרופוס או בן בגיר/בת בגירה לאחר שחקרו ולמדו היטב את הכנסות ורכוש ההורים.