משרד הבריאות

ט ו פ ס2

שאלון הצהרה של בן/בת החולה לצורך קביעת גובה השתתפות

במימון האשפוז הסעודי – הכרוני

החולה

חלק א'

1.פרטי בן/בת החולה

________________________________________________

שם משפחה   שם פרטי        מס. תעודת זהות     מצב משפחתי

_________________________________________

שם בן / בת זוג                  מס' תעודת זהות של בן הזוג

2.מען בן/בת החולה

שם הישוב ____________ רחוב _______________מס' הבית__________

מס' דירה ____________ מיקוד __________מס' טלפון___________

3.פרטי מקום עבודה של בן/בת החולה :

שם מקום העבודה ________________ כתובת ______________________

מס' טלפון_________________תפקיד ______________________

חלק ב'

1.פרטים על ילדים של בן/בת החולה שטרם מלאו להם 18 שנה או ילדים שבתאריך מילוי השאלון טרם מלאו להם 21 שנה והמשרתים שרות חובה בצה"ל או שרות לאומי וילדים בוגרים המתגוררים בדירתך.

*סמן Xבמשבצת המתאימה

2.פרטים על חשבונות של בן/בת החולה

*לצרף תלושי משכורת של 3 חודשים האחרונים.

**לצרף שומת מס הכנסה אחרונה, בתוספת מסמך המעיד על מקדמות שנקבעו לתשלום במשך השנה השוטפת.

תצהיר בן/בת החולה

אני הח"מ _________________ בעל תעודת זהות ______________

לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מאשר/ת בזה כי כל הנאמר בשאלון ההצהרה זה הוא אמת וידוע לי כי כל הנאמר בשאלון ההצהרה זה הוא אמת וידוע לי כי סך השתתפותי בעלות האישפוז נקבע על פי שאלון זה.

_________________________________

תאריך                                      חתימה

אישור

אני עורך דין ______________מאשר כי ביום ______________________

הופיע/ה בפני מר/ גב' _____________שהזדהה/תה בתעודת זהות מספר

_________________ ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי אם לא יעשה/תעשה כן יהא/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אישר/ה את נכונות תצהיריו/ה.

____________________________________

חותמת   עורך דין