נצלצל אליך
לפגישת היכרות
לא הרווחת
טופס להגשת דו"חות ביצוע 2004- מוסד נתמך המחוייב בהגשת דו"חות ביצוע על השימוש בכספי התמיכה
טופס להגשת דו"חות ביצוע 2004- מוסד נתמך המחוייב בהגשת דו"חות ביצוע על השימוש בכספי התמיכה

מדינת ישראל
משרד הבריאות

הנדון:הנחיות להגשת דו"חות ביצוע לשנת 2004

כללי:

כל מוסד נתמך מחוייב בהגשת דו"חות ביצוע על השימוש בכספי התמיכה.

תשלום כספי התמיכה בגינם התחייב המשרד יבוצע החל משנת 2005 בשלושה מועדים במהלך השנה בכפוף להגשתדוחות ביצוע. השנה - בשל הערכות המשרד בתחום התמיכות ולאור האיחור בלוח הזמנים – יתבצע תשלום התמיכה בכפוף להגשת שני דו"חות הביצוע, כמפורט להלן (בסעיפים 1 ו – 2):

1.יש להגיש לא יאוחר מחודש ימים, ממועד קבלת אישור התמיכה, דו"ח ביצוע שנתי מ – 1 ינואר 2004 ועד 31 באוגוסט ש"ז, עם נתוני צפי ביצוע לארבעת החודשים הנוספים של השנה. (ר' עמ'3)

לידיעתכם,משנת 2005 ואילך - עד לתאריך 30 באוקטובר - יש להגיש דו"ח ביצוע שנתי הכולל את שלושת הרבעונים הראשונים של השנה - (1.1-30.9), עם נתוני צפיביצועלרבעון האחרון של השנה (1.10-31.12). התשלום שיינתן כנגד הגשת דו"ח ביצוע זה, ייגזר מסכום התחייבות של המשרד והביצועשנעשה בשלושת הרבעונים שלהשנה בניכוי הרבעון הראשון.

2.עד לתאריך 10 בדצמבר בכל שנה – לרבות בשנת 2004 - יש להגיש דו"ח ביצוע שנתי סופי הכולל את כל הביצוע של הפעילות השנתית (עמודות מספר 5 ו- 6 בדוח הביצוע השנתי) – ר' עמ' 3.

3.לכל דו"ח ביצוע הותאם נספח בהתאם לסוג התמיכה.

4.משנת 2005 ואילך , יש להגיש למשרד עד תאריך 30 באפריל בכל שנה, דו"ח ביצוע תקופתי בגין הרבעון הראשון של השנה - (31.3.-1.1), עם נתוני צפי ביצוע לשלושת הרבעונים הנוספים (1.4-31.12). התשלום שיינתן כנגד הגשת דו"ח ביצוע זה, יהווה רבע מסכום ההתחייבות שתאושר החל משנת 2005 על ידי משרד הבריאות.

5.משנת 2005 ואילך – יצורף לכל דו"ח ביצוע – בכל אחד משלושת המועדים הנקובים – נספח בהתאם לנושא התמיכה.

6.דוחות הביצוע לשנת 2005 והנספחים המצורפים להם, יפורסמו באתר האינטרנט של המשרד יחד עם המבחנים למתן תמיכה לשנת 2005.

כידוע, בהתאם להוראות, משרד הבריאות לא ישא בשיעור העולה על 90% מתשלומי התמיכה. לפיכך, על העמותה להגיש דוח ביצוע העולה על השיעור הזה, באופן יחסי למועד הגשת הדוח.

להלן הסבר על אופן מילוי דו"ח הביצוע – בשני המועדים והנספחים הספציפיים לפעילות הנתמכת:

דוחות שנתיים/ תקופתיים –

1.על כל מוסד נתמך למלא את פרטיובמלואם.

2.כל מוסד יפרט את כל ההכנסות ממשרדי ממשלה כגון: תמיכה, מענקים, עזבונות, הקצבות וכו'. אם מתקבלות הכנסות שונות מאותו משרד יש לציין זאת באופן ברור.

3.דו"ח הביצוע הכספי יכלול פירוט סעיפים תוצאתיים, מאזנים ונספח הוצאות הנהלה וכלליות (תקורות), על כל פעילות המוסד.

4.דו"חות הביצוע (השנתי והסופי) כוללים, כל אחד, שני דוחות כמפורט להלן:

א.דו"ח ביצוע בגין כלל פעילות המוסד.

ב.נספח לדיווח בגין הפעילות/ פעילויות הנתמכת/ הנתמכות.

 

הערות:

1.בנספח לדו"ח הביצוע יש למלא בשורה אחת את סכומי ההוצאות לפי סוג הפעילות בגינה המוסד מבקש תמיכה, הן על בסיס מזומן והן על בסיס מצטבר. מוסד אשר אושרה לו תמיכה למספר פעילויות, ימלא את סכומי ההוצאות על פי שתי שיטות הדיווח, בשורות הרלוונטיות לתמיכה שאושרה. יש למלא אך ורק את ההוצאות ששימשו לפעילות הנתמכת ולא להעמיס הוצאות הנהלה וכלליות או הוצאות אחרות שאינן קשורות לפעילות הנתמכת.

2.יש לוודא כי סך ההוצאות בנספח לדו"ח הביצוע, יהיה שווה לסך ההוצאה הרשומה בדו"ח הביצוע לכלל פעילות המוסד, על ידי פירוט ההוצאות האחרות במוסד. את יתרת ההוצאות יש לפרט רק על בסיס מצטבר ולא נדרש פירוט גם על בסיס מזומן.

  1. בהכנת דו"חות הביצוע והנספחים הנילווים, יש לוודא, כי קיימת התאמה מלאה בין סעיפי ההכנסות וההוצאות בדו"חות הביצוע לבין סעיפים אלו בדו"ח על הפעילות בדוחות הכספיים של המוסד ובביאורים המצורפים אליהם.במידה וסעיפי דו"ח הביצוע או הסעיפים בנספחים הנילווים שונים במהותם או בסכומם מסעיפי הדו"ח הכספי, יש להגיש דו"ח התאמה בין סעיפי דו"ח הביצוע לסעיפי ההוצאות וההכנסות בדוח הכספי, מאושר ע"י רו"ח של המוסד.
  2. חובה למלא רשימת חייבים זכאים וכן את פרטי חשבונות הבנק בהתאם לתאריך הגשת הדו"ח.
  3. על אחד ממורשי החתימה להצהיר בחתימתו על נכונות הנתונים.

בעת בעיות במילוי דוחות הביצוע יש לפנות לגב' שרון דידוש

ממשרד רו"ח פלג, קסל ושות' בטלפון – 03-6255880.

מדינת ישראל

משרד הבריאות

דו"ח ביצוע שנתי (1.1.04 – 31.8.04) – דו"ח זה מתנה את קבלת התמיכה לשנת 2004

דו"ח זה יש גם למלא כדו"ח ביצוע שנתי סופי – שאותו יש להגיש עד 10 בדצמבר 2004 –

לאחר מילוי עמודות מס'5 ו – 6

פרטי המוסד הנתמך:

שם המוסד הנתמך

 

מספר

 

כתובת

 

 

 

טלפון

 

פקס

 

פרוט מנהלי המוסד ובעלי זכות חתימה:

שם פרטי ומשפחה

ת.ז

תפקיד

בעל זכות חתימה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

פרטי רואה חשבון :

שם משרד רואי החשבון

 

כתובת

 

טלפון

 

פקס

 

פרוט הכנסות ממשרדי הממשלה לכלל פעילות המוסד הנתמך:

שם משרד ממשלתי

* סוג הכנסה

פרוט –

מס' תקנה/ סוג תמיכה/ פעילות מתוקצבת

סכום בש"ח

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* סוג הכנסה:

הפרוט על פי סוג ההכנסה יוצג על פי המפתח הבא:

סוג ההכנסה

 

מפתח

תמיכה מתקציב המדינהעל פי סעיף3 (א')

 

ת

עיזבונות

 

ע

תקצוב / נותן שירותים

 

ש

 

באור מילולי מפורט על השימוש שנעשה בכספי התמיכה:

 

 

 

 

שם המוסד:_______________________________ מספר המוסד:_________________

 

דוח ביצוע שנתי לכלל פעילות המוסד דוח ביצוע כספי לשנת 2004

דוח ביצוע הכנסות

 

סעיפי הכנסה

מסגרת תקציב לשנת 2004

ביצוע לתקופה

1-8/04

 

צפי

ביצוע לתקופה

9-12/04

סה"כ ביצוע לשנת 2004

אחוז ביצוע

משרדי ממשלה

 

 

 

 

 

רשויות מקומיות

 

 

 

 

 

עזבונות

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

סה"כ הקצבות

 

 

 

 

 

הכנסות ממשתתפים

 

 

 

 

 

תרומות

 

 

 

 

 

צדדים קשורים

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

סה"כ הכנסות

 

 

 

 

 

 

דוח ביצוע הוצאות עפ"י סעיפי הוצאות:

סעיפי הוצאות

מסגרת תקציב לשנת 2004

ביצוע לתקופה

1-8/04

 

צפי

ביצוע לתקופה

9-12/04

סה"כ ביצוע לשנת 2004

אחוז ביצוע

שכר ונילוות

 

 

 

 

 

מלגות

 

 

 

 

 

כלכלה

 

 

 

 

 

אחזקה

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

סך הוצאות לפעילות

 

 

 

 

 

שכר ונילוות

 

 

 

 

 

עמלת גיוס תרומות

 

 

 

 

 

צרכי משרד ותקשורת

 

 

 

 

 

שירותים מקצועיים

 

 

 

 

 

שכ"ד החזקה מיסים ואגרות

 

 

 

 

 

דמי ניהול

 

 

 

 

 

רכבים

 

 

 

 

 

אשל כיבודים ונסיעות

 

 

 

 

 

פחת

 

 

 

 

 

מימון נטו

 

 

 

 

 

סך הוצאות הנהלה וכלליות

 

 

 

 

 

עודף / (גרעון) שוטף

 

 

 

 

 

יתרת עודף/ (גרעון) מועבר משנה קודמת

 

 

 

 

 

סה"כ עודף/ (גרעון) מצטבר

 

 

 

 

 

 

יש להוסיף בשורות הריקות סעיפי הכנסה והוצאה מהותיים, (מהותי – 5% ומעלה ממחזור הפעילות).

הוצאות עפ"י פרויקטים/ פעילויות נתמכות:

 

 

 

בסיס מצטבר

בסיס מזומן פרוט רק לפעילות נתמכת

סעיפי הוצאות

מסגרת תקציב לשנת 2004

ביצוע לתקופה

1-8/04

 

צפי

ביצוע לתקופה 9-12/04

 

סה"כ ביצוע לשנת 2004

אחוז ביצוע

ביצוע בפועל במזומן לתקופה 1-8/04

צפי ביצוע לתקופה

9-12/04

סה"כ ביצוע במזומן לשנת 2004

אחוז ביצוע

מחלות קשות

 

 

 

 

 

 

 

 

 

סיוע נפשי

 

 

 

 

 

 

 

 

 

אוטיסטים

 

 

 

 

 

 

 

 

 

השאלת ציוד רפואי

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ייעוץ רפואי

 

 

 

 

 

 

 

 

 

בריאות השן לנזקקים

 

 

 

 

 

 

 

 

 

בתי ספר לשינניות

 

 

 

 

 

 

 

 

 

תמיכה אחרת

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* שכר

 

 

 

 

 

לא נדרש

* הוצאות אחרות לפעילות

 

 

 

 

 

* הוצאות הנהלה וכלליות

 

 

 

 

 

סך הוצאות

 

 

 

 

 

 

 

 

 

עודף/ (גרעון) שוטף

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הערות:

1.הוצאות שכר, הוצאות אחרות לפעילות והוצאות הנהלה וכלליות – יכללו את יתרת ההוצאות שלא נכללו בפעילויות הנתמכות.

2.לכל סעיף יצורף נספח ספציפי עפ"י סוג התמיכה המבוקשת מהמשרד. יש לוודא כי סך ההוצאה בדוח הספציפי תהייה תואמת להוצאה בדוח הביצוע הכללי.

3.עודף / (גרעון) שוטף חייב להיות תואם לעודף / (גרעון) שוטף בדוח ביצוע הוצאות עפ"י סעיפי הוצאה.

רשימת חייבים וזכאים לתקופה:

שם המוסד:____________________________ מספר המוסד:________________

רשימת חייבים (למוסד) ליום ____________

 

 

פרטים

 

סכום בש"ח

1.

יתרת זכות בבנקים (מזומן, השקעות וכו'):

בנק ___________

 

 

2.

צדדים קשורים: שם_______________

 

 

3.

 

 

 

4.

 

 

 

5.

 

 

 

6.

 

 

 

 

סה"כ חייבים למוסד

 

 

 

רשימת זכאים (מהמוסד) ליום ____________

 

פרטים

 

סכום בש"ח

1.

יתרת חובה בבנקים:בנק ___________

 

 

2.

הלוואות מבנקים: בנק_____________

 

 

3.

הלוואות מיחידים: שם_____________

 

 

4.

צדדים קשורים: שם_______________

 

 

5.

 

 

 

6.

 

 

 

7.

 

 

 

8.

 

 

 

 

סה"כ זכאים מהמוסד

 

 

 

 

 

 

 

עודף / (גרעון) – הפרש בין חייבים לזכאים

 

 

 

פרטי חשבונות בנקים:

 

פרטים

מס' חשבון

מס' סניף

שם הבנק

כתובת הבנק

חשבון הבנק של המוסד אליו תועבר התמיכה

 

 

 

 

חשבון בנק נוסף

 

 

 

 

חשבון בנק נוסף

 

 

 

 

 

הצהרה

הרינו להצהיר כי כל הנתונים נכונים ומתבססים על ספרי החשבונות של המוסד

 

תאריך:_____________ שם מורשה החתימה _____________________

 

תפקיד החותם:_________________ חתימה ________________ חותמת

 

 

 

נספח 1: דו"ח ביצוע לתמיכה במחלות קשות

 

שם המוסד הנתמך: ______________________________מספר: ________________

 

1.ציין את המחלה הקשה שבגינה נותן המוסד סיוע לחולים ולבני משפחותיהם: ________________________________________________________________.

2.מספר החולים המטופלים ע"י המוסד לשנת בקשת התמיכה הינו ___________________.

·בטבלה להלן יש לפרט את הוצאות המוסד בשנת הכספים הנוכחית בגין: סיוע לחולים, נופש לחולים, מענקים שניתנו, קבוצות תמיכה, מניעה, מחקר וכו'.

מועד תשלום

סכום כולל

מע"מ

סכום לפני

מע"מ

תאריך

החשבונות

מספר חשבונות

מהות ההוצאה

שם הספק

מס"ד

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

סה"כ

 

 

 

* אין לצרף העתקי חשבוניות מס.

פרט הוצאות צפויות עד לסוף השנה וסכומן:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

הצהרה

הריני להצהיר כי החשבוניות שפורטו לעיל, נאמנות למקור וכי הן לא הוגשו ולא יוגשו לתשלום למשרד ממשלתי אחר וכי הנתונים בדוח הביצוע ובניספחים המצורפים לו תואמים את ספרי החשבונות של המוסד.

 

__________________________________________________­­­­­________________

שם מורשה החתימהחתימה בעל זכות חתימהתאריךחתימה וחותמת רואה חשבון לשם זיהוי

 

_______________________________________________________________

שם מורשה חתימהחתימה בעל זכות חתימהחותמת המוסד

מס"ד

שם + שם משפחה

ת.ז.

תפקיד

שכר (ברוטו)

חודשי

החזקת

רכב

ותק

סה"כ תשלום שכר לעובד

בשנת הכספים עבורה אושרה התמיכה

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

סה"כ

 

 

 

 

 

 

3. בטבלה שלהלן, יש לפרט את הוצאות השכר שהוצאו בנושא מחלות קשות לשנת בקשת התמיכה בלבד:

הצהרה

הרינו להצהיר כי דוח הוצאות השכר המפורט לעיל, לא הוגש ולא יוגש לתשלום למשרד ממשלתי אחר וכי הנתונים בדוח ובנספחים המצורפים

לו תואמים את ספרי החשבונות של המוסד.

____________________________________________________________________­­­­­________________

שם מורשה החתימהחתימה בעל זכות חתימהתאריךחתימה וחותמת רואה חשבון לשם זיהוי

_______________________________________________________________

   שם מורשה חתימה                    חתימה בעל זכות חתימה    חותמת המוסד

נספח 2: דו"ח ביצוע לתמיכה בסיוע נפשי,

אוטיסטים ו- P.P.D,

ייעוץ רפואי

שם המוסד הנתמך: ______________________________מספר: _________________

1.מספר פונים בחודש למוסד בממוצע: ____________________.

2.טיפולים מיוחדים שניתנים ע"י המוסד שאושרו ע"י האגף: ________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________.

3.מספר פגישות טיפוליות שנערכו ע"י המוסד בשנה הקודמת: ______________________.

4.מספר פגישות טיפוליות שערך המוסד ברבעון הראשון של השנה __________________. צפי מספר הפגישות הטיפוליות לשלושת הרבעונים העוקבים של השנה _______________.

5.מספר פגישות טיפוליות שערך המוסד בין החודשים 1-8/04_______________________. צפי מספר הפגישות הטיפוליות לארבעת החודשים הנוספים של השנה ________________.

6.מספר המתנדבים המועסקים במוסד בממוצע בשנה: ___________________________.

7.פגישות טיפוליות בשפות נוספות פרט לעברית: ________________________________

_________________________________________________________________.

8.בטבלה להלן, יש לפרט את הוצאות השכר לשנת בקשת התמיכה, לפי הדגשים הבאים:

א.סיוע נפשי – שכר פסיכולוגים ועובדים סוציאליים.

ב.אוטיסטים ו- D.P.P– שכר מטפלים.

ג.ייעוץ רפואי – שכר רופאים.

 

הערות:

1.יש למלא את סעיפים 4 או 5 בהתאם למועד הגשת דוח הביצוע.

2.את סעיף 7, ימלא מוסד המבקש תמיכה בסיוע נפשי בלבד.

מס"ד

שם + שם משפחה

ת.ז.

תפקיד

שכר (ברוטו)

חודשי

החזקת

רכב

ותק

סה"כ תשלום שכר לעובד

בשנת הכספים עבורה אושרה התמיכה

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

סה"כ

 

 

 

 

 

 

הצהרה

 

הרינו להצהיר כי דוח הוצאות השכר המפורט לעיל, לא הוגש ולא יוגש לתשלום למשרד ממשלתי אחר וכי הנתונים בדוח ובנספחים המצורפים

לו תואמים את ספרי החשבונות של המוסד.

____________________________________________________________________­­­­­________________

שם מורשה החתימהחתימה בעל זכות חתימהתאריךחתימה וחותמת רואה חשבון לשם זיהוי

_______________________________________________________________

שם מורשה חתימהחתימה בעל זכות חתימהחותמת המוסד

נספח 3: דו"ח ביצוע לתמיכה בהשאלת ציוד רפואי

 

שם המוסד הנתמך: ______________________________מספר: _________________

 

1.מספר השאלות ציוד רפואי עד לתאריך 31.3 ___________, עד לתאריך 31.8 __________.

2.מספר השאלות של ציוד רפואי יקר בחודש עד לתאריך 31.3 _____, עד לתאריך 31.8 ______.

(ציוד יקר – ציוד רפואי העולה בשווי על 25,000$).

(יש למלא את סעיפים 1 ו- 2 בהתאם למועד הגשת דוח הביצוע).

3.פרט את הסניפים של המוסד מהם מתבצעת השאלת ציוד רפואי:

מס'

שם הסניף

טלפון

כתובת

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

4.בטבלה שלהלן, יש לפרט את רכישות הציוד הרפואי שבוצעו במהלך שנת הבקשה לתמיכה:

 

 

 

 

מקורות אחרים

 

מס"ד

תיאור הפריט הנרכש

סך עלות

תמיכה

עזבונות

השתתפות עצמית

רשות מקומית

תרומות

סך מקורות אחרים

מס' חשבונית

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

יש לצרף לדוח הביצוע את העתקי חשבוניות המס ממוספרות עפ"י סדר הדיווח.

 

הצהרה

הרינו להצהיר כי החשבוניות המצורפות נאמנות למקור וכי הן לא הוגשו ולא יוגשו לתשלום למשרד ממשלתי אחר וכן הנתונים בדוח הביצוע ובנספחיהם המצורפים לו תואמים את ספרי החשבונות של המוסד.

_______________________________ ____________________­­­­­________________

שם מורשה החתימהחתימה בעל זכות חתימהתאריךחתימה וחותמת רואה חשבון לשם זיהוי

_______________________________________________________________

שם מורשה חתימהחתימה בעל זכות חתימהחותמת המוסד

 

נספח 4: דו"ח ביצוע לתמיכה בטיפולי שיניים לנזקקים

 

שם המוסד הנתמך: ______________________________מספר: _________________

 

הגדרות:

 

"נזקק"– כמשמעותו בתקנות שירותי הסעד (מבחני נזקקות), התש"ל –1970, לרבות נזקקים על פי הנחיות והוראות המנהל הכללי של משרד הרווחה, כתוקפן מזמן לזמן, המופיעות בתקנון לעבודה סוציאלית (תע"ס) והמצויות לעיון הציבור בלשכות הסעד ובלשכות המחוזיות של משרד הרווחה.

"קשיש"– גבר שמלאו לו 65 שנה או אישה שמלאו לה 60 שנה והם נזקקים עפ"י ההגדרה לעיל.

 

1.מספר המטופלים אשר טופלו במרפאה בשנת הבקשה לתמיכה:

בין התאריכים 1-3________________________ צפי 4-12________________________.

בין התאריכים 1-8________________________ צפי 9-12_______________________.

מספר הנזקקים אשר סיימו טיפול ברבעון הראשון של השנה _______________________.

מספר הנזקקים אשר סיימו טיפול בחודשים 1-8/04 _____________________________________.

2.מספר הקשישים אשר טופלו במרפאה בשנת הבקשה לתמיכה:

בין התאריכים 1-3________________________ צפי 4-12______________________________.

בין התאריכים 1-8________________________ צפי 9-12______________________________.

מספר הקשישים אשר סיימו טיפול ברבעון הראשון של השנה ______________________________.

מספר הקשישים אשר סיימו טיפול בחודשים 1-8/04 ____________________________________.

3.מספר שעות הטיפולבנזקקים בשבוע בממוצע הינו _________________.

מספר שעות הטיפולבקשישים בשבוע בממוצע הינו _________________.

 

 

הערות:

·יש למלא את סעיפים 1 ו- 2 בהתאם למועד הגשת דוח הביצוע.

4.בדוח שלהלן, יש למלא את כל פרטי הטיפול במלואם, עבור כל חודש אשר בעדו אושרה למוסד תמיכה.

מרפאה קהילתית לנזקקים – דוח עבודה לחודש _______ לשנת ________

ימי עבודה ושעות הפעלה:

תאריך

יום

מספר הנזקקים שטופלו

מספר הנזקקים שסיימו טיפול (*)

שעות הטיפול שהוקדשו לטיפול בנזקקים

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

12

 

 

 

 

13

 

 

 

 

14

 

 

 

 

15

 

 

 

 

16

 

 

 

 

17

 

 

 

 

18

 

 

 

 

19

 

 

 

 

23

 

 

 

 

24

 

 

 

 

25

 

 

 

 

26

 

 

 

 

27

 

 

 

 

28

 

 

 

 

29

 

 

 

 

30

 

 

 

 

31

 

 

 

 

סה"כ שעות

 

 

 

 

הערה:יש לפרט את מספר הנזקקים שסיימו טיפול, בתאריך המצויין בשורה, מתוך כמות הנזקקים אשר טופלו במרפאה באותו תאריך. שעות רופא/ שיננית שהוקדשו לטיפול בנזקקים לפי חודש:

חודש

שם הרופא/ שיננית

סה"כ שעות עבודה בחודש

1/04

 

 

 

 

 

 

 

 

2/04

 

 

 

 

 

 

 

 

3/04

 

 

 

 

 

 

 

 

4/04

 

 

 

 

 

 

 

 

5/04

 

 

 

 

 

 

 

 

6/04

 

 

 

 

 

 

 

 

7/04

 

 

 

 

 

 

 

 

8/04

 

 

 

 

 

 

 

 

צפי 9-12/04

 

 

9/04

 

 

 

 

 

 

 

 

10/04

 

 

 

 

 

 

 

 

11/04

 

 

 

 

 

 

 

 

12/04

 

 

 

 

 

 

 

 

* את ארבעת החודשים האחרונים של השנה יש להגיש בדוח הביצוע הסופי, שמועד הגשתו הינו בתאריך 10/12/04

 

בטבלה שלהלן יש לפרט את סך הטיפולים שניתנו במרפאה לנזקקים עפ"י סוג הטיפול בין החודשים

1-8/04:

 

סה"כ ביקורים

 

בדיקה ותכנית טיפול

 

עזרה ראשונה

 

הדרכה להיגיינה אורלית

 

הסרת אבנית

 

עקירות

 

סתימות

 

סתימות שורש

 

תותבת שלמה מאקריל

 

תותבת חלקית מאקריל

 

* טיפול חריג (ציין איזה)

 

שונות (לפרט)

 

אי הופעה מטופלים שזומנו

 

 

* טיפול חריג – טיפול אשר אינו נכלל בסל לנזקקים לדוגמא: כתרים, גשרים, תותבות ויטליום, הארכת כותרת, ניתוח חניכיים וכיו"ב.

 

פירוט טיפולים חריגים:

סוג הטיפול

מס' הטיפולים

 

 

 

 

 

 

 

הדוח יופק בארבעה העתקים אשר יופצו כמפורט להלן:

1.עותק אחד – יישאר בתיק המרפאה במחלקה לשירותים חברתיים.

2.עותק שני – יועבר לרופא השיניים המחוזי.

3.עותק שלישי – יועבר לשירות הדנטלי לנזקקים באגף לבריאות השן, משרד הבריאות ירושלים.

4.עותק רביעי – יישאר במרפאה לביקורת.

הרינו להצהיר כי הנתונים המופיעים לעיל בנספח זה תואמים את ספרי החשבונות של המוסד.

____________________________________________________

          שם הרופא          חתימת הרופא             תאריך

_____________________________________________________________

             שם מורשה חתימה    חתימה בעל זכות חתימה   חותמת המוסד

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל