עמדת ממונה – הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי - טיוטה

הנדון: עמדת ממונה – הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי - טיוטה

חוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" ( להלן: "החוזר") מגדיר כי מקרה הביטוח בביטוח סיעודי יכול שיתרחש כאשר חל "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות המנויות בחוזר". החוזר מונה ומגדיר שש פעולות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות (להלן: "הפעולה" וכולן יחד  - "הפעולות").

מביקורות שערך אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון ומבירור פניות ציבור, עולה כי ישנן חברות ביטוח המפרשות את הגדרת מקרה הביטוח המופיעה בחוזר באופן שאינו עולה עם לשון החוזר ועם התכלית שבבסיסו. כך למשל, נמצא כי חברות ביטוח מחלקות את הפעולות לתתי פעולות, באופנים שונים, כגון, הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף עליון לביצוע הפעולה על ידי פלג גוף תחתון או הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף ימין לבין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף שמאל וכיוצא באלה.

במקרים המתוארים לעיל, החברות בוחנות את יכולתו של המבוטח לבצע את כל אחת מפעולות המשנה, כאשר הניקוד הסופי ביחס לפעולה עצמה ניתן על דרך של שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה. באופן הזה, מבוטח הנדרש, למשל, לעזרה רבה לצורך רחצת פלג גופו התחתון, אך נדרש לסיוע קל בלבד לצורך רחצת פלג גופו העליון, אינו מוכר כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולת ה"רחצה", וזאת על אף שהוא אינו מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון. הלכה למעשה, אותו מבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולת ה"רחצה", אך בשקלול הניקוד שביצעה חברת הביטוח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה, נחשב לכאורה המבוטח כמי שמסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה.

התכלית שבבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL, היא לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום. לשם כך, החוזר קבע מבחן מהותי, שקיבל גם ביטוי כמותי בסוגריים, לאמור: "לפחות 50% מהפעולה". מאליו מובן, כי לא היתה כל כוונה כי המבחן המהותי יהפוך להיות תחשיב מספרי בלבד. חלוקה לתתי פעולות ותחשיב על פיהן, מרוקנים מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה.

להמחשת האמור, להלן מספר דוגמאות  -

ביחס לפעולה "לקום ולשכב" - יש לבחון באופן מהותי, האם מבוטח מסוגל לקום ולשכב מבלי לחלק את הבחינה לחלקי פעולה של "לקום" ו - "לשכב" בנפרד. כך למשל, מבוטח שמסוגל לעבור ממצב של שכיבה לישיבה, אך אינו מסוגל לעבור בכוחות עצמו מישיבה לעמידה, הרי שאין ביכולתו לבצע את הפעולה "לקום ולשכב" בכוחות עצמו.

ביחס לפעולה "להתלבש ולהתפשט" - יש לבחון באופן מהותי, האם מבוטח יכול להתלבש ולהתפשט מבלי לחלק את הבחינה לתתי פעולות לפי פלגי גוף או צדדים בגוף. כך למשל, אם מבוטח יכול ללבוש ולפשוט חולצה, אך אינו יכול ללבוש פריט לבוש שיכסה את פלג גופו התחתון ללא עזרת הזולת, הרי שמבחינה מהותית, מבוטח זה אינו מסוגל לבצע  בכוחות עצמו את הפעולה "להתלבש ולהתפשט". מאליו מובן, כי מי שאינו לבוש בפלג גופו התחתון – אינו לבוש.

לאור האמור הריני להבהיר כי בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה, כך שהבחינה תיעשה לפי הפרשנות התכליתית שתוארה.

                        דורית סלינגר
                        הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון