ביטוחי ניתוחים (בחו"ל, בארץ, פרטי, ציבורי...) |
||||||||||||||||||
ביטוחי בריאות
א.מערכת בריאות פרטית מול ממלכתית בדקו עם עצמכם האם הינכם שוללים שימוש במערכת בריאות פרטית ? . ב.ניתוחים פרטיים בארץ ניתוחים שניתן לבצע אותם בארץ, וניתן לבצעם במסגרת מערכת הבריאות הממלכתית, למשל ניתוח מעקפים או ניתוח פריצת דיסק וכדומה. ניתוחים מסוג זה, שמבוצעים בעולם הפרטי, אינם עולים סכומים אסטרונומיים. ניתוחים מורכבים בישראל בעלות של כ 70-80 אלף שקל . חשוב להבין שיש 2 סוגי ביטוחים עבור עולם הניתוחים בישראל:
1. ביטוח פרטי – עולה כ 100 ₪ לחודש בגיל צעיר (בפרמיה משתנה, ועלות מצטברת ריאלית כ- 155 אלף ב 20 שנה)
2. "שירותי בריאות נוספים" (שב"ן) = "ביטוח משלים" של קופות החולים, שכולל עוד מגוון של נושאים ושאנחנו בכל מקרה נציין בחוות הדעת שמומלץ לרכוש אותו.
בביטוח השב"ן ("מושלם" וכו') בקופ"ח קיים כיסוי לניתוחים פרטיים. הניתנים לביצוע במערכת הבריאות הציבורית, אך הביטוח מאפשר ביצועם באופן פרטי תוך בחירת המנתח והמרכז הרפואי בהשתתפות עצמית סבירה של כ- 5-10% (בדר"כ כ- 300 עד 5000 ₪) במידה ובחרתם באופציה זו.
(בפרמיה משתנה ובמשמעות הוצאה כאמור בהסבר המקדים בעמוד זה. לדעת משרד האוצר ולדעתנו מדובר בתשלום כפל בהיקף של כ-80% על הביטוח בשב"ן (מושלם) ולכן הורה המפקח על נציגי חב' ביטוח לידע אתכם הצרכנים בנושא זה.
ננתח זאת מנקודת הראות של סוכן הביטוח שבא למכור לכם את הביטוח הפרטי:
· הוא יאמר: "בפרטי מקבלים אפשרות לבחור מנתח מתוך 100% מהרופאים בישראל, ואילו במשלים רק מתוך רשימה של כ 75% מהרופאים המנתחים". זה נכון, אבל לא מדויק. גם בכיסוי הפרטי יש רשימה, של כ 70% מהרופאים המנתחים בישראל, עבורם תקבלו כיסוי מלא של כל עלות הניתוח. לגבי היתר, אומנם ניתן לבחור אותם, אבל אז תצטרכו לשלם תוספת של ההפרש בין התעריף הרשום בחברת הביטוח עבור אותו הניתוח לבין התעריף שלוקח המנתח. הדבר נועד למנוע "קומבינה" בין המטופל למנתח של חלוקת כסף שמתקבל מחברת הביטוח.
· "בביטוח המשלים של קופת החולים יש השתתפות עצמית". זה נכון, אבל מדובר בכ 5% מסכום הניתוח. סכום קטן יחסית, שוודאי ואינו מצדיק תשלום של כ 100 ₪ מדי חודש (פרמיה משתנה). כפי שאמרנו, צריך לזכור שגם בפרטי יש השתתפות עצמית, גדולה בהרבה, אם בוחרים במנתח שאינו ברשימה של חברת הביטוח.
· "אם רכשתם ביטוח פרטי, ובחרתם שלא לנצל אותו ולבצע את הניתוח במסגרת הציבורית או בבית חולים פרטי באמצעות השב"ן, אז תקבלו "מתנה" – צ'ק של 50% מסכום עלות הניתוח". זה נכון, אבל לא מדויק. עבור ניתוח של 80 אלף, נצפה לקבל צ'ק של 40 אלף, אבל בפועל נקבל הרבה פחות, אולי כ 15 אלף. מפני שמדובר בעלות על פי שכר מנתח או טופס 17, ולא העלות הכללית של כל הניתוח. בנוסף, אנחנו כיועצים מתנגדים עקרונית לגישה הזו של עריכת ביטוח לצורך קבלת "מתנות", אם לא ננצל את הביטוח. גם המפקח על הביטוח הבין שקיימת כפילות של לפחות 85% בין שני סוגי הביטוחים, והוציא חוזר בו הוא מחייב את חברות הביטוח ליידע את המבוטחים על הכפילות הזו. בדו"ח השנתי, החברות אכן מציינות זאת, אבל באותיות קטנות, עמוק בתוך פרטי הדו"ח.
אנשים רבים נמשכים לביטוח הפרטי בגלל שהם חושבים שהם יקבלו את הניתוח במהירות גדולה יותר, למרות שבפועל זה ממש לא נכון בהכרח ועשויות להתעורר בעיות של עיכובים (סבירים בדר"כ) בשני המנגנונים. חלק מלקוחותינו סבורים שסכומים כאלה (עלות הניתוחים) לא מהווים קטסטרופה כלכלית מבחינתם, ולדעתם יחס התשלום של 100 ₪ בחודש, שכזכור לכם הם כ 155 אלף במשך 20 שנה אינו מצדיק את רכישת הכיסוי.מעדיפים לנצל את האפשרות לעשות את הניתוחים הללו במסגרת המערכת הממלכתית, ואם בכל זאת ירצו דווקא כן לבחור בפרטית, עדיין בטוחים יוכלו לעמוד בבעלות הסבירה של ניתוח כזה גם באופן פרטי.
לאור כל זאת – האם אתם חושבים שיש לכם צורך בביטוח לניתוחים בישראל? האם ברצונכם לרכוש ביטוח לניתוחים פרטיים (הניתנים לביצוע בארץ) בנוסף לכיסוי ביטוח "המושלם"? ג.ניתוחים וטיפולים בחו"ל שלא ניתן לבצע בארץ לצערנו, במסגרת הרפואה הציבורית מגבלות חמורות לביצוע השתלות ולעיתים אין מענה מאות אלפי דולרים! אך ניתן לבצע אתם בחו"ל מסיבות טכניות שונות. ביטח זה כולל בחובו גם כיסוי חלקי להשתלות המבוצעות בחו"ל עקב בעיית התורים הארוכים בנושא זה בארץ. משום שאין מענה מלא בסל הבריאות בנושאים אלה, חלק מהציבור רוכש כיסוי ביטוחי בנושא זה,
עלות הביטוח בדר"כ (לשלושת הנושאים יחד: טיפולים, ניתוחים והשתלות) הינה כ- 12 ₪ לבוגר וכ- 6 ₪ לילד - בפרמיות קבועות או שהשתנותן מתונה. האם תרצה לשלם בגין ביטוח מסוג ניתוחים וטיפולים בחו"ל שאינם ניתנים לביצוע בארץ?
ד.ניתוחים פרטיים בחו"ל שניתן לבצע בארץ אך הלקוח רוצה לבצע בחו"ל. קיימים סוגי ניתוחים אותם ניתן לבצע בארץ, אך הלקוח היה מעוניין לבצע אתם בחו"ל מסיבות שונות. בנושא זה , עלות הביטוח בדר"כ עשרות שקלים לאדם אך יש לשים לב לכך שקיימת בדר"כ מגבלה הקושרת
את סכום השיפוי לעלות אותו ניתוח בישראל, לדוגמא: במידה והניתוח בחול בעלות 200,000 ₪ ובישראל מחירו (בטופס 17 ) הינו 20,000 ₪ והביטוח מקנה שיפוי של עד 200% , הרי הלקוח יקבל רק כ- 40,000 ₪ שהינם רק כ- 10,0000 $ מתוך הסכום הנחוץ ויצטרך להשלים מכספו האיש סכומים לא מבוטלים שעשויים להוות בעיה בביצוע הניתוח. האם תרצה לשלם בגין ביטוח מסוג ניתוחים בחו"ל שניתנים לביצוע גם בארץ?
(במסגרת המגבלות בכיוסי כמתואר) ה.מחלות קשות לעיתים אירוע בריאותי משמעותי עלול ליצור נזק כלכלי מעבר לטיפול רפואי או אובדן השתכרות. לדוגמא: בעל עסק שחולה במשך מספר חודשים, למרות שמקבל את שכרו וגם את כל הטיפולים הדרושים לו מביטוח או מסל הבריאות ,לעיתים מתברר כי בזמן שנעדר מהעסק נוצר לו נזק כלכלי חודשי כמו למשל עקב גניבת חלפים/ כסף ע"י עובדיו.
רשמו לפניכם האם במקרה מחלה קשה חו"ח יוצר נזק כלכלי חודשי לאחד מכם ומה היקפו החודשי המשוער: לקוח "אב" :_____________ ₪ לחודש, ב/זוג : :_____________ ₪ לחודש,
אנו במהלך ייעוץ פנסיוני נוהגים להכפיל את הסכום החודש פי 8 לצורף חישוב הצורך ההוני.
ו.תרופות שמחוץ לסל
בסל התרופות בישראל קיים מחסור חמור בכיסוי לתרופות חדישות מצילות חיים, הכיסוי אינו קיים גם בביטוחים ה"משלימים" של קופ"ח. עלות חודשית לתרופה מסוגים אלה עשויה להגיע גם לאלפי ועשרות אלפי שקלים בחודש אך בדר"כ הצורך נפסק לאחר תקופה משום הצלחת או אי-הצלחת הטיפול. ביטוח פרטי מסוג זה מכסה בדר"כ כ95% מעלות התרופות.
בחרו אחת מהאופציות המתאימה לכם: אינני מעוניין בביטוח פרטי מסוג זה
ז.פיצוי לימי אשפוז ימי אשפוז בבי"ח ציבורי אינם עולים כסף וביטוח ניתוחים מכיל כיסוי לעלות אשפוז. מספר מאות ₪ בגין כל יום. מסוג "חירום", שהביטוח אינו מכסה מספר ימי אשפוז ראשונים (בדר" כ 4-5), שאינו מכסה בדר"כ שהות ממושכת (בדר"כ מעל 30 יום) ושעלותו המשתנה הינה בדר"כ מספר עשרות ₪ לכל אדם במשפחה. חשבו האם תרצו לשלם בגין ביטוח מסוג פיצוי בגין ימי אשפוז ? ח.חוות דעת מומחה במסגרת ביטוחי משלימים של קופ"ח הינך מבוטח בנושא חוות דעת רפואית, משמעות הכיסוי הינה כי במידה ותשלם באופן פרטי לרופא מומחה בגין פגישה /חוות דעת , תזוכה ע"י הביטוח על כ- 80% מהסכום ששילמת ועד מגבלה של כ-600 ₪ , כיסוי זה ניתן לניצול במרבית קופ"ח כ-3 פעמים בשנה לפחות לכל אחד מבני המשפחה. האם תרצה לשלם בנוסף גם עבור ביטוח פרטי בנושא חוות דעת ? ט.טיפולים אלטרנטיביים ואמבולטוריים
החולה משתחרר מהמתקן הרפואי באותו היום. בדיקות וטיפולים רפואיים למחלות, רפואה מונעת כולל ניתוחים קטנים והליכים רפואיים אחרים כמו טיפולי שיניים, אבחונים וכו') במסגרת ביטוחי משלימים של קופ"ח הינך מבוטח בנושא טיפולים אלטרנטיביים (כגון: שיאצו, דיקור סיני, פסיכולוגי), משמעות הכיסוי הינה כי במידה ותשלם באון פרטי למטפל ברשימת המטפלים הפרטיים בקופה, ותזוכה על כ- 70% מהסכום ששילמת, כיסוי זה ניתן לניצול במרבית קופ"ח בהיקף של 10-20 טיפולים בשנה לפחות לכל אחד מבני המשפחה.
חשוב האם תרצה לשלם בנוסף גם עבור ביטוח פרטי בנושא טיפולים אלטרנטיביים ?
ביטוחי סיעוד א. מהו מצב סיעודי ?
כיסוי למקרה סיעוד לא רלוונטי רק לגיל מבוגר. יתכן וילד נולד סיעודי. ההסתברות למצב סיעודי אומנם עולה עם הגיל, אבל סיעוד זה לא עניין של גיל אלא של חוסר תפקוד ברמה מסוימת כלומר אי יכולת לבצע מספר פעולות כגון 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. להיות נייד 6. לשלוט על הסוגרים . ב. המשמעות של מצב סיעודי
מקרה סיעוד גורם לנו מבחינה כלכלית לשני דברים: 1. אם האדם עדיין משתכר, אז לעיתים זה גורם לאובדן ההשתכרות שלו. יוצר חוסר הכנסה לבית. 2. הגדלת ההוצאות בבית לצורך הטיפול באדם הסיעודי. עלות טיפול באדם סיעודי היא לא פחותה מ 8,000 שקל בחודש, אם הוא בבית, ולא זקוק לפיליפינית למשך 24 שעות ביממה במשך 7 ימים בשבוע. אם נזקקים למוסד סיעודי, אז זה יכול לקפוץ ל 17 אלף שקל, ואם רוצים גם הידור של רמת 5 כוכבים לסיעודיים, אז זה גם יכול להגיע ל 40 אלף שקל בחודש.
בכל מקרה ברור לנו שמדובר בסכומים גבוהים מאוד, שלאורך השנים מאוד קשה לנו להתמודד איתם. בנוסף – ישנה גם בעיה חמורה מבחינה משפטית: אם במקרה של צורך בתרופה מאוד יקרה שמחוץ לסל הבריאות, או צורך בניתוח יקר בחו"ל אני יכול ללכת ולהתחנן בתקשורת שיעזרו לי או לבקש תרומות, ובינתיים לתת לאשתי למות, הרי שמקרה סיעודי כפוף ל"חוק להגנה על חסר ישע". כלומר, זה לא משנה אם מדובר בילד בן 9 שהפך לסיעודי כי קיבל מכה בראש מנדנדה, או קשיש בן 85, הרי שההורים או בן זוג חייבים על פי החוק לממן לו עזרה, אפילו אם צריך למכור את הבית בשביל זה. אם ההורים או בן הזוג לא יכול לממן, פונים לילדים הבגירים, ואם גם הם לא יכולים, פונים לאחים ואפילו עד לקרבה של גיסים ודודים.
ג.מה מקבלים מהמדינה? בכדי בכלל לקבל סיוע מהמדינה במקרה סיעוד צריך לעמוד בשלושה תנאים עיקריים: 1. מבחן הגיל – רק לאחר גיל פרישה (67 גבר 62 אישה). ברור לנו שסיעודי ניתן להפוך בכל גיל. 2. מבחן ההכנסה – עד לרמת השכר הממוצע במשק מקבלים גמלה מלאה (שתכף נראה מהי), ומעבר לזה רק 50% גמלה. 3. מבחן הזכאות – לפי החוק "הוא נמצא זקוק במידה רבה לעזרתו של אדם אחר בביצוע פעולות יום יומיות" מדובר במבחן שבאמת רק מי נמצא במצב סיעודי מאוד קשה עובר אותו.
מהי אותה גמלה שנקבל (אם בכלל נקבל)?
· אם מדובר בסיעודי השוהה בביתו – ביטוח לאומי מעניק עזרה של מטפל שיגיע לביתו לשעות שבועיות אחדות: בין 9 שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר (מוגבלות קלה) ועד ל-18 שעות שבועיות לרמת הזכאות הגבוהה ביותר (מוגבלות קשה). אם מעל השכר הממוצע, מקבלים רק חצי מזה ( 4 עד 9). ברור לנו שמדובר בסיוע עלוב בהיקפו שאין בו מענה לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה. · אם מדובר בסיעודי השוהה במוסד – משרד הבריאות מסייע במימון רק אם מדובר במוסד שיש עימו הסכם ויש בו מיטות פנויות (לא בהכרח מוסד שתרצו לשכן בו את קרוב משפחתכם...). כמו כן, בודקים רמת הכנסה של הסיעודי + של ילדיו הבגירים, ורק אם לא יכולים לממן את השהייה במוסד, ישנה השתתפות של המדינה. ברור לנו שגם כאן מדובר בעזרה מאוד עלובה, אם בכלל נוכל לקבל אותה. גם מבחינת קופות החולים והשב"ן – אין לזה מענה. לא חשוב מה כתוב בכל מיני פרוספקטים צבעוניים. ד. עולם הביטוח הסיעודי הפרטי
את המענה האיכותי היחיד לנושא הסיעודי ניתן לקבל כיום רק בעולם הביטוחים הפרטיים. תפקידנו לבחון עבור כל אחד מבני המשפחה באיזו חברת ביטוח הוא יקבל את הכיסוי האיכותי ביותר ובמחיר הטוב ביותר (מבחינת המין והגיל), ועל זה נמליץ. חשוב לנו להגיד מראש, שזה ביטוח שעולה הרבה כסף, אבל הוא לא יקר. למה הכוונה?
זה יכול לעלות כמה מאות שקלים מדי חודש (תלוי בגיל, במין וכד'), אבל זה לא יקר, מכיוון שכבר הבנו שמדובר כאן בסיכון עצום. אם בביטוחים אחרים אנחנו משלמים 100 שקל לחודש כדי לכסות סכום של 10,000 שקל, הרי שכאן מדובר תמיד בסכומים אדירים, עד למיליונים.
ביטוח סיעודי מתייקר למצטרפים החדשים מדי 4-5 שנים ב 100%. למה זה קורה? מפני שתוחלת החיים עולה כל הזמן, אנשים חיים יותר שנים במצב סיעודי, וזה אומר שסכום הסיכון של חברת הביטוח לשלם קצבה עבור סיעוד הולך וגדל.
מה המשמעות של ההתייקרות הזו? דוגמא:
בחור בן 20 שמצטרף היום לביטוח סיעוד ורוצה לקנות כיסוי של 10,000 שקלים לחודש, ישלם 100 שקלים לחודש. בחור בן 30 שמצטרף באותה עת צריך לשלם 200 שקלים לחודש. אם אותו בחור בן 20 ידחה את הקנייה לגיל 30, אז לכאורה הוא חסך כסף (במידה ולא הפך לסיעודי ב 10 שנים הללו כמובן). אבל למעשה זה לא נכון.
גם אם לא קרה לו כלום, הוא לא חסך כסף. למה?
מפני שכאשר הוא יגיע לגיל 30, עוד 10 שנים, הוא כבר לא ישלם 200 שקל אלא 600 שקל. ואז מה קרה? – אם ביטחת בגיל 20, אתה תשלם כל החיים סכום של 100 שקל לחודש, ובפועל תשלם הרבה פחות מאשר אם תצטרף לביטוח בגיל 30, אז אומנם תשלם 10 שנים פחות אבל למעשה בגלל ה 600 שקל לחודש זה יצא בסה"כ לאורך השנים הרבה יותר.
בנוסף לזה – יש גם עניין של צבירת זכויות (ערכי סילוק), כך שיש משמעות גם למס' שנות הוותק ב ביטוח הזה. שוב יתרון לזה שמצטרף בגיל צעיר יותר. לכן, זה ביטוח שאנחנו תמיד אומרים ש"צריך לעשות אותו אתמול", למי שחושב שהסיכון אכן מצריך ביטוח שכזה. לגבי סכום הכיסוי לצורך הוצאות סיעוד, אנחנו מציעים (לחשב כמה תצטרכו לקנות ביטוח בכדי שתוכלו להגן על כל אחד מבני המשפחה החישוב יותר מורכב. אמרנו שכשאשר אדם הופך לסיעודי, הוא אולי לא משתכר יותר, ואז זה לא רק ההוצאה אלא גם אובדן הכנסה שצריך להוסיף, אם יש לו אובדן כושר עבודה צריך להחסיר את זה מהחישוב. אם האישה עובדת והכנסתה נפגעת או לא נפגעת בעקבות מקרה סיעוד של הבעל, זה משנה את כל התמונה, וכד'.
השאלה היא מהוא הסכום הבסיסי לחישוב הקצבה מתאימה לכם? יש כאלו שיגידו שהם רוצים שיובטח להם 20 אלף שקל לכל אחד, לכיסוי הוצאות סיעוד, או יותר, תלוי כפי שאמרנו ברמת ההידור אותו רוצים במקרה סיעוד. בחרו בחלופה המתאימה לכם לחישוב הצורך בכיסו זה: אינני מעוניין לבדוק הצורך בביטוח מסוג סיעוד.
להמשך דרך עמוד מרכז כל אחד יכול!
|
||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||
תפריט
