לא הרווחת
נצלצל אליך
לפגישת היכרות
עריכת תכנית לביטוח סיעודי

 

י"ז באדר התשע"ב
11 במרץ 2012

 

חוזר ביטוח 2012-1-1
סיווג: בריאות

 

 

עריכת תכנית לביטוח סיעודי

 

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) ו-42 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

כללי

פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת תמיכה כלכלית לאדם הנמצא במצב סיעוד, בו הוא אינו יכול לבצע פעולות יומיות חיוניות או הזקוק להשגחה. הרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש בגיל הזקנה, לאחר גיל 75. לפיכך, עלות הסיכון של ביטוח סיעודי בגיל מבוגר גבוהה בהרבה מעלות הסיכון של ביטוח דומה בגיל צעיר, וזאת במקביל לכך שההסתברות להפוך לסיעודי עולה בגיל מבוגר. על כן, יש להתייחס אל פוליסה לביטוח סיעודי (פרט או קבוצתי) כאל מוצר לטווח ארוך, כך שיהיה זמין למבוטחים שרכשו אותו בגיל צעיר גם בהגיעם לגיל מבוגר.

כמו כן, חשוב להבטיח כי הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי תקנה כיסוי ביטוחי סיעודי סביר.

להלן הוראות לעניין תכניות לביטוח סיעודי. הוראות אלה מתייחסות, בין היתר, לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימלי בתכנית לביטוח סיעודי (פרט או קבוצתית), לאופן מכירת פוליסה לביטוח סיעודי, וכן לעקרונות הנוגעים לפרמיה בתכנית לביטוח סיעודי.

יובהר כי תכנית לביטוח סיעודי או שינוי בתכנית כאמור שאינם עומדים בהוראות המפורטות בחוזר זה, הינם תכנית או שינוי שהמפקח מתנגד להם, ועל כן יראו בהם כתכנית ביטוח או שינוי בתכנית ביטוח, לפי הענין, שהונהגו בניגוד להוראות סעיף 40 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א)-1981, למעט אם אושרו מראש ובכתב בידי המפקח על הביטוח.

 

1.       הגדרות

בחוזר זה -

"ערך מסולק" - סכום הביטוח שבתוקף לאחר הפסקת תשלומי הפרמיה, הנגזר מהרזרבה שנצברה למבוטח מסוים;

"ערך פדיון" - סכום כספי שהמבוטח זכאי לו בעת ביטול הפוליסה, הנגזר מהרזרבה שנצברה לזכותו באותו מועד;

"פעולות ADL"- פעולות יומיומיות (Activities of Daily Living), כמפורט בסעיף 2א';

"פרמיה מוגדלת" - פרמיה המשתנה לאורך תקופת הביטוח לפי גיל המבוטח, כאשר שיעור השינוי בפרמיה בין שנים עוקבות אינו עולה על 4%, טרם הצמדתה למדד;

"פרמיה קבועה" - פרמיה שאינה משתנה לאורך תקופת הביטוח לפי גיל המבוטח, למעט שינוי הנובע מהצמדתה למדד;

"קופת חולים" - כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;

"תקופתתשלום תגמולי הביטוח" - מספר השנים שנקבע בפוליסה לתשלום תגמולי ביטוח.

 

2.       הגדרת מקרה ביטוח

מקרה ביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך את אישור המפקח מראש ובכתב. מקרה הביטוח יוגדר כקרות אחד משני האירועים הבאים לפחות:

א.      מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות Xמתוך 6 הפעולות הבאות:

1.    לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

2.    להתלבש ולהתפשט:יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3.    להתרחץ:יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4.    לאכול ולשתות:יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5.    לשלוט על סוגרים:יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

6.    ניידות:יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ב.      מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

 

3.       תגמולי ביטוח

             א.     מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.

             ב.     מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.

 

4.       תגמולי ביטוח בבית המבוטח

             א.     פוליסה לביטוח סיעודי תכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח.

             ב.     תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד) או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי המבטח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.

              ג.      פוליסה לביטוח סיעודי הכוללת תגמולי ביטוח שניתן לקבלם הן כסכום מוסכם והן בדרך של מתן שירות בפועל, כאמור בסעיף קטן ב', תעניק למבוטח את הזכות לבחור בין סוג תגמולי הביטוח, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים כאמור.

 

5.       תקופת ביטוח

תקופת ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי, לרבות בפוליסה מסולקת, תהיה לכל חיי המבוטח.

 

6.       פרמיה

             א.     פוליסה לביטוח סיעודי תהיה בפרמיה קבועה או בפרמיה מוגדלת המתקבעת בגיל 65 לכל המאוחר.

             ב.     מבטח רשאי לתת הנחה מהפרמיה, ובלבד שלא תהיה פגיעה בערכי הסילוק בפוליסה.

 

7.       ערך מסולק וערך פדיון

             א.     ערך מסולק ייקבע לפחות לפי הפרמטרים הבאים: מין, גיל הצטרפות לביטוח ומשך התקופה בה שולמה פרמיה.

             ב.     הערך המסולק לא יינתן בצורה של קיצור תקופת הביטוח.

              ג.      אם הערך המסולק נמוך מתגמול חודשי של 600 ש"ח (צמוד למדד ינואר 2012), ישלם המבטח למבוטחערך פדיון, תוך 30 יום מהמועד שבו דרש המבוטח את פדיון הפוליסה או 45 יום ממועד ביטול הפוליסה, לפי המוקדם.

             ד.     ערכיסילוקופדיוןשלפוליסהיחושבועלידיהמבטחכךשהפרמיה המיועדתלכיסוי סיכוןעתידיששולמהמראשתיזקףלזכות המבוטח במקרהשלהפסקתתשלוםהפרמיות.

 

8.       סבסוד בין מבוטחים

             א.     תמחור הפרמיה לא יתבסס על סבסוד בין קבוצות גיל שונות, ובין המינים.

             ב.     מספר שנות הגיל בכל קבוצת גיל לא יעלה על חמש שנים.

 

9.       שינויים בפרמיה עבור מבוטחים קיימים

             א.     מבטח יהיה רשאי להעלות את לוח הפרמיות ולהתאים את לוח הערכים המסולקים, עבור מבוטחים קיימיםבהתאם להוראות המפקח על הביטוח, ובפרט הוראות חוזר ביטוח 2005-1-29 "עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים" או חוזר אשר יבוא במקומו.

             ב.     במועד ההודעה על שינוי בלוח הפרמיות לפי סעיף זה, יציע המבטח למבוטח להמשיך לשלם פרמיות בהתאם ללוח הפרמיות הקודם עבור פוליסה הכוללת תגמולי ביטוח מופחתים.

 

10.   שחרור מתשלום פרמיה

בפוליסה לביטוח סיעודי המבוטח יהיה משוחרר מתשלום פרמיות במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח.

 

11.   איסור על התניה בעת מכירת פוליסה לביטוח סיעודי

             א.     מבטח לא יתנה הצטרפות לפוליסה לביטוח סיעודי ברכישת כיסוי ביטוחי אחר, מוצר או שירות אחר כלשהו.

             ב.     מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות כלשהו, בביטול של פוליסה לביטוח סיעודי הנלווית לאותו כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות.

 

12.   דיווח שנתי בגין פוליסה מסולקת

מבטח ישלח למבוטח דיווח שנתי, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, גם בגין פוליסת סיעוד שסולקה.

 

13.   גילוי נאות

             א.     מבטח יציג למבוטח במעמד מילוי טופס הצעת הביטוח לוח פרמיות לפי מועדי שינוי גיל ולוח ערכים מסולקים.

             ב.     מבטח יציג לכל מבוטח בדף פרטי הביטוח את לוח הפרמיות לפי מועדי שינוי הגיל ואת לוח הערכים המסולקים של המבוטח.

              ג.      מבטח יפרט באתר האינטרנט שלו, בצד כל פוליסה לביטוח סיעודי, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL, ובפרט יציג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת ADL.

             ד.     מבטח יצרף לטופס הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד, את הכללים לקבלת גמלת סיעוד, כמפורט בסעיף קטן ג'.

             ה.     מבטח יציג באתר האינטרנט שלו, באופן בולט, בצד כל פוליסה לביטוח סיעודי, קישור למדריך לקונה ביטוח סיעודי שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.

              ו.      מבטח ימציא למבוטח, על פי בקשתו, את המדריך לקונה ביטוח סיעודי, שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.

              ז.      מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה, כי באתר האינטרנט שלו מוצגת מערכת כללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, לרבות מפתח להערכה תפקודית, ויציג את כתובת דף האינטרנט בו מוצגת מערכת הכללים. נוסף על כך, מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את המדריך לקונה ביטוח סיעודי כאמור בסעיף קטן ו'.

             ח.     בפוליסה לביטוח סיעודי הנמכרת לקבוצת מבוטחים הכוללת הנחות למבוטח הניתנות לו מכוח היותו חבר בקבוצה, וכל עוד הוא חבר בקבוצה, יציג המבטח לפני הצטרפותו לביטוח את ההנחות הניתנות למבוטח בגין רכישת הפוליסה, לרבות פרק הזמן בו תינתן ההנחה, וכן יציגן בדף פרטי הביטוח או בטופס הגילוי הנאות. ההנחה תוצג ביחס ללוח הפרמיות הקיים אצל המבטח במועד ההצטרפות עבור מבוטח בעל מאפיינים דומים שאינו חבר בקבוצת המבוטחים.

 

14.   הוראות יישום

             א.     מבטח יגיש למפקח על הביטוח עד יום 1 באוקטובר 2012, תכניות ביטוח מעודכנות בהתאם להוראות חוזר זה.

             ב.     מבטח ישלח לכל מבוטח שרכש פוליסת סיעוד פרט שאינה עומדת בהוראות חוזר זה, הודעה בכתב בדבר האפשרות לרכוש פוליסת סיעוד פרט התואמת את הוראות חוזר זה. הודעה כאמור תישלח לא יאוחר מיום 30 באפריל 2013.

 

15.   הוראות מעבר

             א.     מבטח בביטוח סיעודי קבוצתי יאפשר למי שהיה מבוטח אצלו במסגרת פוליסה קבוצתית ערב מועד התחילה, לעבור לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן - פוליסת המשך), שלהלן תנאיה:

1.    סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שברשותו, אלא אם כן ביקש זאת המבוטח; ואולם אם עקב שינוי שבדין ניתן למבוטחים כיסוי סיעודי, במערכת הציבורית, הדומה לכיסוי הקיים בפוליסה הקבוצתית, פוליסת ההמשך תכסה לפחות את הכיסוי שניתן בפוליסה הקבוצתית, שאינו ניתן במערכת הציבורית מכוח אותו השינוי בדין;

2.    דמי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יהיו גבוהים מדמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר למצטרפים חדשים בפוליסת פרט דומה אצל המבטח, בהתאם לגילו ולמינו של המבוטח;

3.    במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה.

             ב.     האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף קטן א', תינתן למי שהיה מבוטח ברציפות בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי של אותה קבוצת מבוטחים במשך תקופה של שלוש שנים לפחות בסמוך לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי, בין אצל המבטח ובין אצל מבטח אחר, וזאת במקרים ובתנאים המפורטים להלן, ובלבד שהמבוטח לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה הקבוצתית הקיימת במועד המעבר לפוליסת ההמשך:

1.    סיום היחסים בין המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח, שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;

2.    הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת אצל מבטח כלשהו לגבי כלל המבוטחים או לגבי חלק מהמבוטחים;

3.    פטירה שבשלה המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;

4.    גירושין שבשלם המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית.

              ג.      במקרים המפורטים בסעיף קטן ב'(1) עד (3), יפנה המבטח בכתב לכל מבוטח שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו, ויציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד הודעת המבטח. תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי. המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המבוטח לפוליסת ההמשך, הביטוח הקבוצתי לא חודש למבוטח אצל מבטח אחר או שהמבוטח אינו זכאי עוד להיכלל בפוליסה הקבוצתית אצל אותו מבטח, לפי העניין.

             ד.     במקרה המפורט בסעיף קטן ב'(4) המבטח יאפשר לכל מבוטח שיפנה אליו בתוך 60 יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח.

             ה.     על אף האמור בסעיף קטן ג', לגבי מבוטח, אשר במועד שבו הביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או לא התחדש לגביו, היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה - פנייתו של המבטח למבוטח כאמור באותו סעיף קטן תהיה לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך, בתוך 60 ימים ממועד הודעת המבטח. הצעה כאמור תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה הקבוצתית, ואינו זכאי להמשיך להיות מבוטח בפוליסה הקבוצתית.

 

 

 

 

16.   תחילה ותחולה

              א.    הוראות חוזר זה יחולו לגבי פוליסות לביטוח סיעודי שישווקו או יחודשו החל מיום 1 בינואר 2013  (לעיל ולהלן - מועד התחילה), ולגבי פוליסות קבוצתיות לביטוח סיעודי - שישווקו או יחודשו החל ממועד פרסומו של חוזר זה. ואולם, החל ממועד פרסומו של חוזר זה ועד מועד התחילה ניתן לחדש פוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי שאינה תואמת את הוראות חוזר זה, ובלבד שתקופת הביטוח בה תסתיים לכל המאוחר בתוך שנה.

              ב.    על אף האמור בסעיף קטן א', תחילתו של סעיף 14א' ביום פרסומו של חוזר זה.

               ג.     על אף האמור בסעיף קטן א', הוראות סעיפים 5 עד 9 לא יחולו לגבי פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי שבהן קופת חולים הינה בעלת הפוליסה לגבי חבריה.

              ד.    על אף האמור בסעיף קטן א', הוראת סעיף 14ב' לא יחולו לגבי מבוטח שגילו מעל 65 והפרמיה בפוליסת סיעוד פרט שברשותו התקבעה.

 

17.   ביטול תקפות

             א.     חוזר ביטוח 2006-1-15 "מדריך לקונה בביטוח סיעודי" - בטל.

             ב.     חוזר ביטוח 2002/6 "ביטוח סיעודי פרט", חוזר ביטוח 2003/9 "הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי" וחוזר ביטוח 2009-1-18 "ביטוח סיעודי קבוצתי" בטלים, אולם ימשיכו לחול  לגבי פוליסות לביטוח סיעודי שהוראות חוזר זה אינן חלות לגביהן.

 

 

 

                                                                                                      

 

 

                                                                                      עודד שריג

                                                                                המפקח על הביטוח

 

 מוגש באדיבות פורשור מומחים בע"מ

חברה לבדיקת וניטרול תשלומי יתר לחברות ביטוח ופנסיה

תאגיד ייעוץ פנסיוני מורשה משרד האוצר .

 

 

 

 

 

 

 

 

  הודעה ללקוחות פורשור מומחים וטופס עדכון נתונים בנושא חוזר-ייעוץ פנסיוני

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל