ו' בטבת התשע"ג
19 בדצמבר 2012

 

חוזר ביטוח 2012-1-7
סיווג: בריאות

 

עריכת תכנית לביטוח סיעודי

 

בתוקף סמכותי לפי סעיף 2(ב) ו-42 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, ולאחר התייעצות עם הוועדה המייעצת, אני מורה כדלקמן:

כללי

פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת תמיכה כלכלית לאדם הנמצא במצב סיעוד, בו הוא אינו יכול לבצע פעולות יומיות חיוניות או הזקוק להשגחה. הרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש בגיל הזקנה, לאחר גיל 75. לפיכך, עלות הסיכון של ביטוח סיעודי בגיל מבוגר גבוהה בהרבה מעלות הסיכון של ביטוח דומה בגיל צעיר, וזאת במקביל לכך שההסתברות להפוך לסיעודי עולה בגיל מבוגר. על כן, יש להתייחס אל פוליסה לביטוח סיעודי (קבוצתי או פרט, לרבות פרט שנרכשה במסגרת קבוצתית) (להלן: "ביטוח סיעודי") כאל מוצר לטווח ארוך, כך שיהיה זמין למבוטחים שרכשו אותו בגיל צעיר גם בהגיעם לגיל מבוגר.

כמו כן, חשוב להבטיח כי הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי תקנה כיסוי ביטוחי סיעודי סביר.

להלן הוראות לעניין תכניות לביטוח סיעודי. הוראות אלה מתייחסות, בין היתר, לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימלי בתכנית לביטוח סיעודי לאופן מכירת פוליסה לביטוח סיעודי, וכן לעקרונות הנוגעים לפרמיה בתכנית לביטוח סיעודי.

יובהר כי תכנית לביטוח סיעודי או שינוי בתכנית כאמור שאינם עומדים בהוראות המפורטות בחוזר זה, הינם תכנית או שינוי שהמפקח מתנגד להם, ועל כן יראו בהם כתכנית ביטוח או שינוי בתכנית ביטוח, לפי הענין, שהונהגו בניגוד להוראות סעיף 40 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981, למעט אם אושרו מראש ובכתב בידי המפקח על הביטוח.

 

1.       הגדרות

בחוזר זה -

"ערך מסולק" - סכום הביטוח שבתוקף לאחר הפסקת תשלומי הפרמיה, הנגזר מהרזרבה שנצברה למבוטח מסוים;

"ערך פדיון" - סכום כספי שהמבוטח זכאי לו בעת ביטול הפוליסה, הנגזר מהרזרבה שנצברה לזכותו באותו מועד;

"פעולות ADL"- פעולות יומיומיות (Activities of Daily Living), כמפורט בסעיף 2א';

"פרמיה מוגדלת" - פרמיה המשתנה לאורך תקופת הביטוח לפי גיל המבוטח, כאשר שיעור השינוי בפרמיה בין שנים עוקבות אינו עולה על 4%, טרם הצמדתה למדד;

"פרמיה קבועה" - פרמיה שאינה משתנה לאורך תקופת הביטוח לפי גיל המבוטח, למעט שינוי הנובע מהצמדתה למדד;

"קופת חולים" - כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994;

"תקופתתשלום תגמולי הביטוח" - מספר השנים שנקבע בפוליסה לתשלום תגמולי ביטוח.

 

2.       הגדרת מקרה ביטוח

מקרה ביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך את אישור המפקח מראש ובכתב. מקרה הביטוח יוגדר כקרות אחד משני האירועים הבאים לפחות:

א.      מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות Xמתוך 6 הפעולות הבאות:

1.    לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

2.    להתלבש ולהתפשט:יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3.    להתרחץ:יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

4.    לאכול ולשתות:יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5.    לשלוט על סוגרים:יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

6.    ניידות:יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ב.      מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

3.       תגמולי ביטוח

             א.     מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.

             ב.     מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.

 

4.       תגמולי ביטוח בבית המבוטח

             א.     פוליסה לביטוח סיעודי תכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח.

             ב.     תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד) או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי המבטח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.

              ג.      פוליסה לביטוח סיעודי הכוללת תגמולי ביטוח שניתן לקבלם הן כסכום מוסכם והן בדרך של מתן שירות בפועל, כאמור בסעיף קטן ב', תעניק למבוטח את הזכות לבחור בין סוג תגמולי הביטוח, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים כאמור.

 

5.       תקופת ביטוח

תקופת ביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי, לרבות בפוליסה מסולקת, תהיה לכל חיי המבוטח.

 

6.       פרמיה

             א.     פוליסה לביטוח סיעודי תהיה בפרמיה קבועה או בפרמיה מוגדלת המתקבעת בגיל 65 לכל המאוחר.

             ב.     מבטח רשאי לתת הנחה מהפרמיה, ובלבד שלא תהיה פגיעה בערכי הסילוק וערכי הפדיון בפוליסה.

 

7.       ערך מסולק וערך פדיון

             א.     ערך מסולק ייקבע לפחות לפי הפרמטרים הבאים: מין, גיל הצטרפות לביטוח ומשך התקופה בה שולמה פרמיה.

             ב.     הערך המסולק לא יינתן בצורה של קיצור תקופת הביטוח.

              ג.      אם הערך המסולק נמוך מתגמול חודשי של 600 ש"ח (צמוד למדד ינואר 2012), ישלם המבטח למבוטחערך פדיון, תוך 30 יום מהמועד שבו דרש המבוטח את פדיון הפוליסה או 45 יום ממועד ביטול הפוליסה, לפי המוקדם.

             ד.     ערכיסילוקופדיוןשלפוליסהיחושבועלידיהמבטחכךשהפרמיה המיועדתלכיסוי סיכוןעתידיששולמהמראשתיזקףלזכות המבוטח במקרהשלהפסקתתשלוםהפרמיות.

 

8.       סבסוד בין מבוטחים

             א.     תמחור הפרמיה לא יתבסס על סבסוד בין קבוצות גיל שונות, ובין המינים.

             ב.     מספר שנות הגיל בכל קבוצת גיל לא יעלה על חמש שנים.

 

9.       שינויים בפרמיה עבור מבוטחים קיימים

             א.     מבטח יהיה רשאי להעלות את לוח הפרמיות ולהתאים את לוח הערכים המסולקים, עבור מבוטחים קיימיםבהתאם להוראות המפקח על הביטוח, ובפרט הוראות חוזר ביטוח 2005-1-29 "עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים" או חוזר אשר יבוא במקומו.

             ב.     במועד ההודעה על שינוי בלוח הפרמיות לפי סעיף זה, יציע המבטח למבוטח להמשיך לשלם פרמיות בהתאם ללוח הפרמיות הקודם עבור פוליסה הכוללת תגמולי ביטוח מופחתים.

 

10.   שחרור מתשלום פרמיה

בפוליסה לביטוח סיעודי המבוטח יהיה משוחרר מתשלום פרמיות במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח.

 

11.   איסור על התניה בעת מכירת פוליסה לביטוח סיעודי

             א.     מבטח לא יתנה הצטרפות לפוליסה לביטוח סיעודי ברכישת כיסוי ביטוחי אחר, מוצר או שירות אחר כלשהו.

             ב.     מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות כלשהו, בביטול של פוליסה לביטוח סיעודי הנלווית לאותו כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות.

 

12.   גילוי נאות

             א.     מבטח יציג למבוטח במעמד מילוי טופס הצעת הביטוח לוח פרמיות לפי מועדי שינוי גיל ולוח ערכים מסולקים.

             ב.     מבטח יציג לכל מבוטח בדף פרטי הביטוח את לוח הפרמיות לפי מועדי שינוי הגיל ואת לוח הערכים המסולקים של המבוטח.

              ג.      מבטח יפרט באתר האינטרנט שלו, בצד כל פוליסה לביטוח סיעודי, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL, ובפרט יציג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת ADL.

             ד.     מבטח יצרף לטופס הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד, את הכללים לקבלת גמלת סיעוד, כמפורט בסעיף קטן ג'.

             ה.     מבטח יציג באתר האינטרנט שלו, באופן בולט, בצד כל פוליסה לביטוח סיעודי, קישור למדריך לקונה ביטוח סיעודי שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.

              ו.      מבטח ימציא למבוטח, על פי בקשתו, את המדריך לקונה ביטוח סיעודי, שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.

              ז.      מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה, כי באתר האינטרנט שלו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית, כאמור בסעיף קטן ג', וכן יציג את כתובת דף האינטרנט בו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית. נוסף על כך, מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את המדריך לקונה ביטוח סיעודי כאמור בסעיף קטן ו'.

             ח.     בפוליסת פרט שנרכשה במסגרת קבוצתית הכוללת הנחות למבוטח הניתנות לו מכוח היותו חבר בקבוצה, וכל עוד הוא חבר בקבוצה, יציג המבטח לפני הצטרפותו לביטוח את ההנחות הניתנות למבוטח בגין רכישת הפוליסה, לרבות פרק הזמן בו תינתן ההנחה, וכן יציגן בדף פרטי הביטוח או בטופס הגילוי הנאות. ההנחה תוצג ביחס ללוח הפרמיות הקיים אצל המבטח במועד ההצטרפות עבור מבוטח בעל מאפיינים דומים שאינו חבר בקבוצת המבוטחים.

 

13.   הוראות יישום

מבטח ישלח לכל מבוטח שרכש פוליסת סיעוד פרט בפרמיה משתנה, אשר הפרמיה טרם התקבעה או לא עתידה להתקבע במהלך שנת 2013, הודעה בכתב בדבר האפשרות לרכוש פוליסת סיעוד פרט התואמת את הוראות חוזר זה. הודעה כאמור תישלח לא יאוחר מיום 30 באפריל 2013. לענין זה, "פרמיה משתנה" - פרמיה המשתנה לאורך תקופת הביטוח לפי גיל המבוטח, כאשר שיעור השינוי בפרמיה בין שנים עוקבות עולה על 4%, טרם הצמדתה למדד.

 

14.   תחילה ותחולה

              א.    הוראות חוזר זה יחולו לגבי פוליסות לביטוח סיעודי שישווקו או יחודשו החל מיום 1 בינואר 2013, ולגבי פוליסות קבוצתיות לביטוח סיעודי - שישווקו או יחודשו החל ממועד פרסומו של חוזר זה.

              ב.    על אף האמור בסעיף קטן א', ניתן לחדש פוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי אשר אינה תואמת את הוראות חוזר זה, גם לאחר מועד פרסומו של חוזר זה, ובלבד שתקופת הביטוח בה תסתיים לכל המאוחר ביום 31 בדצמבר 2013. על פוליסות שחודשו כאמור, לא יחולו הוראות חוזר זה (עד ליום 31 בדצמבר 2013), אלא ימשיכו לחול עליהן הוראות חוזר ביטוח 2003/9 "הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי" וחוזר ביטוח סיעודי קבוצתי.

               ג.     על אף האמור בסעיף קטן א', מבטח רשאי להחיל את הוראות חוזר זה החל ממועד פרסומו.

              ד.    על אף האמור בסעיף קטן א', הוראות סעיפים 5 עד 9 לא יחולו לגבי פוליסות קבוצתיות לביטוח סיעודי שבהן קופת חולים הינה בעלת הפוליסה לגבי חבריה.

 

 

15.   ביטול תקפות

             א.     חוזר ביטוח 2006-1-15 "מדריך לקונה בביטוח סיעודי" וחוזר ביטוח 2012-1-1 "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" - בטלים.

             ב.     חוזר ביטוח 2002/6 "ביטוח סיעודי פרט", חוזר ביטוח 2003/9 "הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי" וחוזר ביטוח סיעודי קבוצתיבטלים, אולם ימשיכו לחול לגבי פוליסות לביטוח סיעודי שהוראות חוזר זה אינן חלות לגביהן.                    

 

 

                                                                                      עודד שריג

                                                                                המפקח על הביטוח

 

     מוגש לשימוש יועצים פנסיוניים לידיעה בעת מתן ייעוץ פנסיוני הכולל התייחסות לבדיקת תשלומי ביטוח אישי ומשפחתי