ביטוחי בריאות בייעוץ פנסיוני

חלק ב' – ביטוחי בריאות

 

במהלך ייעוץ פנסיוני, חשוב שנדע מה השקפותיכם האישיות בתחומי הביטוח ומכיוון שאנו בודקים גם את תשלומיכם לחברות הביטוח גם בנושא בריאות ונושאים נוספיםחשוב שתקבלו מידע רב ככל הניתן שייסייע לכם בהנחיות אלינו.

 

 

א.מערכת בריאות פרטית מול ממלכתית

חשוב שנדע האם הינכם שוללים שימוש במערכת בריאות פרטית ?              .

 

ב.ניתוחים פרטיים בארץ

 

ניתוחים שניתן לבצע אותם בארץ, וניתן לבצעם במסגרת מערכת הבריאות הממלכתית, למשל ניתוח מעקפים או ניתוח פריצת דיסק וכדומה.

ניתוחים מסוג זה, שמבוצעים בעולם הפרטי, אינם עולים סכומים אסטרונומיים. הניתוחים המורכבים ביותר בישראל מגרדים את ה 70-80 אלף שקל (ניתוח מעקפים מאוד מורכב למשל).

 

חשוב להבין שיש 2 סוגי ביטוחים עבור עולם הניתוחים בישראל:

1.      ביטוח פרטי – עולה כ 100 ₪ לחודש (בפרמיה משתנה, ועלות מצטברת ריאלית  כ- 155 אלף ב 20 שנה)

2.      "שירותי בריאות נוספים" (שב"ן) = "ביטוח משלים" של קופות החולים, שכולל עוד מגוון של נושאים ושאנחנו בכל מקרה נציין בחוות הדעת שמומלץ לרכוש אותו.

                  בשניהם ניתן לקבל כיסוי לניתוח פרטי בארץ.

 

בביטוח השב"ן ("מושלם" וכו') בקופ"ח קיים כיסוי לניתוחים פרטיים. הניתנים לביצוע במערכת הבריאות הציבורית, אך הביטוח מאפשר ביצועם באופן פרטי תוך בחירת המנתח והמרכז הרפואי בהשתתפות עצמית סבירה של כ- 5-10% (בדר"כ כ- 300 עד 5000 ₪)  במידה ובחרתם באופציה זו.

ביטוח פרטי בנושא זה שעלותו ההתחלתית הנוספת לאדם במשפחה כ-100 ₪ (בפרמיה משתנה ובמשמעות הוצאה כאמור בהסבר המקדים בעמוד זה. לדעת משרד האוצר ולדעתנו מדובר בתשלום כפל בהיקף של כ-80% על הביטוח בשב"ן (מושלם) ולכן הורה המפקח על נציגי חב' ביטוח לידע אתכם הצרכנים בנושא זה.

אז מה ההבדל ביניהם?

ננתח זאת מנקודת הראות של סוכן הביטוח שבא למכור לכם את הביטוח הפרטי:

·         הוא יאמר: "בפרטי מקבלים אפשרות לבחור מנתח מתוך 100% מהרופאים בישראל, ואילו במשלים רק מתוך רשימה של כ 75% מהרופאים המנתחים". זה נכון, אבל לא מדויק. גם בכיסוי הפרטי יש רשימה, של כ 70% מהרופאים המנתחים בישראל, עבורם תקבלו כיסוי מלא של כל עלות הניתוח. לגבי היתר, אומנם ניתן לבחור אותם, אבל אז תצטרכו לשלם תוספת של ההפרש בין התעריף הרשום בחברת הביטוח עבור אותו הניתוח לבין התעריף שלוקח המנתח. הדבר נועד למנוע "קומבינה" בין המטופל למנתח של חלוקת כסף שמתקבל מחברת הביטוח.

·         "בביטוח המשלים של קופת החולים יש השתתפות עצמית". זה נכון, אבל מדובר בכ 5% מסכום הניתוח. סכום קטן יחסית, שוודאי ואינו מצדיק תשלום של כ 100 ₪ מדי חודש (פרמיה משתנה). כפי שאמרנו, צריך לזכור שגם בפרטי יש השתתפות עצמית, גדולה בהרבה, אם בוחרים במנתח שאינו ברשימה של חברת הביטוח.

·         "אם רכשתם ביטוח פרטי, ובחרתם שלא לנצל אותו ולבצע את הניתוח במסגרת הציבורית או בבית חולים פרטי באמצעות השב"ן, אז תקבלו "מתנה" – צ'ק של 50% מסכום עלות הניתוח". זה נכון, אבל לא מדויק. עבור ניתוח של 80 אלף, נצפה לקבל צ'ק של 40 אלף, אבל בפועל נקבל הרבה פחות, אולי כ 15 אלף. מפני שמדובר בעלות על פי שכר מנתח או טופס 17, ולא העלות הכללית של כל הניתוח. בנוסף, אנחנו כיועצים מתנגדים עקרונית לגישה הזו של עריכת ביטוח לצורך קבלת "מתנות", אם לא ננצל את הביטוח.

 

גם המפקח על הביטוח הבין שקיימת כפילות של לפחות 85% בין שני סוגי הביטוחים, והוציא חוזר בו הוא מחייב את חברות הביטוח ליידע את המבוטחים על הכפילות הזו. בדו"ח השנתי, החברות אכן מציינות זאת, אבל באותיות קטנות, עמוק בתוך פרטי הדו"ח.

אנשים רבים נמשכים לביטוח הפרטי בגלל שהם חושבים שהם יקבלו את הניתוח במהירות גדולה יותר, למרות שבפועל זה ממש לא נכון בהכרח ועשויות להתעורר בעיות של עיכובים (סבירים בדר"כ) בשני המנגנונים.

חלק מלקוחותינו סבורים שסכומים כאלה (עלות הניתוחים) לא מהווים קטסטרופה כלכלית מבחינתם, ולדעתם יחס התשלום של  100 ₪ בחודש, שכזכור לכם הם כ 155 אלף במשך 20 שנה אינו מצדיק את רכישת הכיסוי.מעדיפים לנצל  את האפשרות לעשות את הניתוחים הללו במסגרת המערכת הממלכתית, ואם בכל זאת ירצו דווקא כן לבחור בפרטית, עדיין בטוחים  יוכלו לעמוד בבעלות הסבירה של ניתוח כזה גם באופן פרטי.

 

 

 

ג.ניתוחים וטיפולים בחו"ל שלא ניתן לבצע בארץ

לצערנו, במסגרת הרפואה הציבורית מגבלות חמורות לביצוע השתלות ולעיתים אין מענה
לצורך בניתוח הניתן לביצוע  רק בחו"ל. עלות ניתוחים כאלה הינה יקרה בחו"ל ועשויה להגיע לעלות של מאות אלפי דולרים!
חלק מחברות הביטוח מאפשרות ביטוח מוגבל בנושא השתלות וכיסוי סביר למימון                       
ניתוחים וטיפולים שאינם ניתנים לביצוע בארץ קיימים סוגי ניתוחים אותם לא ניתן לבצע בארץ, אך ניתן לבצע אתם בחו"ל מסיבות טכניות שונות.

ביטח זה כולל בחובו גם כיסוי חלקי להשתלות המבוצעות בחו"ל עקב בעיית התורים הארוכים בנושא זה בארץ.

משום שאין מענה מלא בסל הבריאות בנושאים אלה, חלק מהציבור רוכש כיסוי ביטוחי בנושא זה,

עלות הביטוח בדר"כ (לשלושת הנושאים יחד: טיפולים, ניתוחים והשתלות)  הינה כ- 12 ₪ לבוגר וכ- 6 ₪  לילד  - בפרמיות קבועות או שהשתנותן מתונה.

 

 

ד.ניתוחים פרטיים בחו"ל שניתן לבצע בארץ אך הלקוח רוצה לבצע בחו"ל.

 

קיימים סוגי ניתוחים אותם ניתן לבצע בארץ, אך הלקוח היה מעוניין לבצע אתם בחו"ל מסיבות שונות.
עלות ניתוחים כאלה למרות האפשרות לבצעם בארץ הינה יקרה בחו"ל לכן חלק מהציבור רוכש כיסוי ביטוחי בנושא זה , עלות הביטוח בדר"כ עשרות שקלים לאדם אך יש לשים לב לכך שקיימת בדר"כ  מגבלה הקושרת את סכום השיפוי לעלות אותו ניתוח בישראל, לדוגמא:

במידה והניתוח בחול בעלות 200,000 ₪ ובישראל מחירו (בטופס 17 ) הינו 20,000 ₪ והביטוח מקנה שיפוי של עד 200% , הרי הלקוח יקבל רק כ- 40,000 ₪ שהינם רק כ- 10,0000 $ מתוך הסכום הנחוץ ויצטרך להשלים מכספו האיש סכומים לא מבוטלים שעשויים להוות בעיה בביצוע הניתוח.

 

(במסגרת המגבלות בכיוסי כמתואר)

 

ה.מחלות קשות

לעיתים אירוע בריאותי משמעותי עלול ליצור נזק כלכלי מעבר לטיפול רפואי או אובדן השתכרות.
לדוגמא: בעל עסק שחולה במשך מספר חודשים, למרות שמקבל את שכרו וגם את כל הטיפולים הדרושים לו מביטוח או מסל הבריאות ,לעיתים  מתברר כי בזמן שנעדר מהעסק נוצר לו נזק כלכלי חודשי כמו למשל עקב גניבת חלפים/ כסף ע"י עובדיו.

האם במקרה מחלה קשה חו"ח יוצר נזק כלכלי חודשי לאחד מכם ומה היקפו החודשי המשוער:

 

 

ו.תרופות שמחוץ לסל

בסל התרופות בישראל קיים מחסור חמור בכיסוי לתרופות חדישות מצילות חיים, הכיסוי אינו קיים גם בביטוחים ה"משלימים" של קופ"ח.

עלות חודשית לתרופה מסוגים אלה עשויה להגיע גם לאלפי ועשרות אלפי שקלים בחודש אך בדר"כ הצורך נפסק לאחר תקופה משום הצלחת או אי-הצלחת הטיפול. ביטוח פרטי מסוג זה מכסה בדר"כ כ95% מעלות התרופות.

חלק מהאופציות הקיימות בנושא זה הינן :

ביטוח מסוג זה לבני משפחתי ע"ס כ- 1 מיליון ₪ לאדם בעלות של כ- 10 ₪ לאדם
(מאמין שכיסוי זה בהיקף סביר  – כלומר הסכום יספיק להבראה ואם לא הספיק כנראה המחלה "נצחה")

ביטוח מסוג זה לבני משפחתי ע"ס מעל- 3 מיליון ₪ לאדם בעלות ממוצעת של כ- 35 ₪ לאדם  

 (מאמין שיש הצדקה במתן עדיפות בהוצאה של מספר עשרות אלפי ₪ לאורך התקופה לביטוח זה מאשר לחיסכון לגיל פרישה - בכדי להיות מוגן גם לסכום גדול יותר)

 

 

 

 

 

 

ז.פיצוי לימי אשפוז

ימי אשפוז בבי"ח ציבורי אינם עולים כסף וביטוח ניתוחים מכיל כיסוי לעלות אשפוז.
למרות זאת, מציעים משווקי הביטוח פוליסות לפיצוי בגין ימי אשפוז המבטיחות סכום פיצוי של מספר מאות ₪ בגין כל יום.
שימו לב, יש לבחון האם יש צורך כלל בכיסוי זה במעגל חייכם, להבין כי מדובר בפיצוי מוגבל רק במקרה אשפוז מסוג "חירום", שהביטוח אינו מכסה מספר ימי אשפוז ראשונים (בדר" כ 4-5), שאינו מכסה בדר"כ שהות ממושכת (בדר"כ מעל 30 יום) ושעלותו המשתנה הינה בדר"כ מספר עשרות ₪ לכל אדם במשפחה.

 

 

 

ח.חוות דעת מומחה

במסגרת ביטוחי משלימים של קופ"ח הינך מבוטח בנושא חוות דעת רפואית, משמעות הכיסוי הינה כי במידה ותשלם באופן פרטי לרופא מומחה בגין פגישה /חוות דעת , תזוכה ע"י הביטוח על כ- 80% מהסכום ששילמת ועד מגבלה של כ-600 ₪ , כיסוי זה ניתן לניצול במרבית קופ"ח כ-3 פעמים בשנה לפחות לכל אחד מבני המשפחה.

 

 

ט.טיפולים אלטרנטיביים ואמבולטוריים
(טיפול אַמְבּוּלָטוֹרי הינו טיפול הכולל ייעוץ או התערבות רפואית אחרת הניתנת למטופל בבית חולים/ מרפאה, החולה משתחרר מהמתקן הרפואי באותו היום. בדיקות וטיפולים רפואיים למחלות, רפואה מונעת כולל ניתוחים קטנים והליכים רפואיים אחרים כמו טיפולי שיניים, אבחונים וכו')

 

במסגרת ביטוחי משלימים של קופ"ח הינך מבוטח בנושא טיפולים אלטרנטיביים (כגון: שיאצו, דיקור סיני, פסיכולוגי), משמעות הכיסוי הינה כי במידה ותשלם באון פרטי למטפל ברשימת המטפלים הפרטיים בקופה, ותזוכה על כ- 70% מהסכום ששילמת, כיסוי זה ניתן לניצול במרבית קופ"ח בהיקף של 10-20 טיפולים בשנה לפחות לכל אחד מבני המשפחה.