נצלצל אליך
לא הרווחת
לפגישת היכרות

גם מחלה המאובחנת לאחר תום הביטוח מכוסה

מנוי יקר,

המבוטח ביטל את ביטוח המחלות הקשות שלו כי בריאותו התרופפה והוא לא הצליח לעמוד בתשלומי הפרמיה.

כעבור זמן קצר עבר בדיקת ביופסיה והתברר כי בגופו קינן סרטן אלים שהיה מכוסה בביטוח שבוטל.

האם חברת הביטוח תתחשב במצבו ותשלם לו את תגמולי הביטוח? בוודאי שלא.

האם חברת הביטוח חייבת בכל זאת לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח?

השופטת רויטל באום מבית משפט השלום בחיפה דנה בסוגיה.

בברכה,

חיים קליר וצוות המשרד

גם מחלה המאובחנת לאחר תום הביטוח מכוסה

חגי עמיר החל לסבול מבעיות בריאות ומהפרעות שינה. רופאיו אבחנו בצווארו בלוטת לימפה מוגדלת והפנו אותו לבדיקת אולטרסאונד. בבדיקה התגלו ממצאים פתולוגיים.

מצבו הבריאותי ותפקודו של עמיר המשיכו להתדרדר. הפרנסה נפגעה. התשלומים החודשיים של תשע מאות ושבעים שקל לחודש עבור פוליסת ביטוח המחלות הקשות שרכש שנים קודם לכן בחברת מנורה התחילו להעיק עליו. בלית ברירה ביטל את הפוליסה.

כארבעה חודשים לאחר מכן בבדיקת ביופסיה התברר כי המחלה ממנה סבל היא סרטן לימפומה ע"ש הודג'קין.

מחלת ההודג'קין מכוסה בפוליסת ביטוח מחלות קשות. האם מנורה תנצל את המצב הטראגי ותתנער ממבוטחה? האם התנערות זו חוקית?

מנורה לא הפתיעה. היא סירבה לשלם לעמיר את סכום הביטוח בסך ארבע מאות אלף שקל בטענה שהפוליסה בוטלה על ידי עמיר לפני אבחון המחלה.

עמיר התייעץ עם רופא מומחה וזה קבע חד משמעית כי המחלה קיננה בגופו עוד לפני ביטול הפוליסה. אכן המחלה אובחנה רק בבדיקת הביופסיה שבוצעה לאחר ביטול הפוליסה, הודה המומחה, אבל המחלה הייתה אז כבר בדרגה חמש. מחלה מפושטת כל כך מתחילה להתפתח בין שישה לשנים עשר חודשים קודם לכן. לזה יש להוסיף את הממצאים הפתולוגיים שנתגלו כבר בבדיקת האולטרה סאונד שנערכה כחודש לפני ביטול הפוליסה.

עמיר ביקש מהמומחה כי יעלה את חוות דעתו על הכתב ומסר אותה למנורה. מנורה לא הצליחה למצוא חוות דעת הסותרת את הקביעה כי המחלה קיננה בגופו של עמיר עוד לפני ביטול הפוליסה. אף על פי כן התמידה בסירובה לשלם את תגמולי הביטוח.

עמיר נאלץ להגיש תביעה בבית משפט השלום בחיפה.

גורל תביעתו של עמיר תלוי בתשובה לשאלה מהו המועד הקובע את זכותו של המבוטח בפוליסת מחלות קשות. אם מועד קינון המחלה קובע אזי עמיר זכאי לתגמולי הביטוח כי המחלה קיננה בגופו בטרם ביטול הפוליסה. אם מועד אבחון המחלה קובע אזי אמיר אינו זכאי לתגמולי הביטוח כי המחלה אובחנה לאחר תום תקופת הביטוח.

חוק חוזה הביטוח מגן עלינו הצרכנים. החוק קובע כי חברות הביטוח חייבות לספק לנו פוליסות שבהן המועד הקובע הוא מועד קינון המחלה. אלא שבית המשפט העליון קבע בפרשת שלזינגר כי לא החוק קובע אלא מה שחברות הביטוח רושמות בשרירות ליבן ולטובתן בפוליסות.

בפוליסה שנדונה בפרשת שלזינגר הפניקס רשמה כי מועד אבחון המחלה הוא הקובע. מאחר ומחלת הסרטן בגופו של שלזינגר אובחנה רק לאחר תום תקופת הביטוח בית המשפט העליון קבע כי שלזינגר אינו זכאי לדבר למרות שהמחלה קיננה בגופו בתוך תקופת הביטוח.

אולם מנורה לא שמעה כנראה כי קיימת בידיה האפשרות להתנות על החוק. בפוליסה שהיא מסרה לעמיר היא רשמה כי היא מכסה מחלות סרטן "שהתגלו או אירעו" בתוך תקופת הביטוח. כלומר, גם לפי הפוליסה, בוודאי לפי החוק עמיר זכאי לתגמולי הביטוח כי המחלה קיננה בגופו בתוך תקופת הביטוח ואין כל משמעות לעובדה שהיא אובחנה לאחר תום תקופת הביטוח.

מדוע אם כן דחתה מנורה את תביעתו של עמיר? אולי חשבה כי השופט שבפניו יונח התיק ילך שבי אחר פסק הדין בעניין שלזינגר ולא יבחין בהבדל שבין נוסח הפוליסה בעניינו של עמיר לבין ניסוחה בפרשת שלזינגר.

למרבה מזלו של עמיר, תביעתו הונחה על שולחנה של השופטת רויטל באום.

השופטת באום הבחינה מיד כי פוליסת מנורה נוקטת בדיבור "התגלה או אירע" ביחס למחלה הקשה. לכן קבעה די באירוע המחלה בתוך תקופת הביטוח ואין הכרח כי גם תתגלה בתוכה.

כעת פנתה השופטת לבחון אם מחלת עמיר אמנם אירעה בתקופת הביטוח. כאמור לעיל, אל מול חוות דעתו של המומחה מטעם עמיר לפיה המחלה קיננה בגופו עוד בטרם הסתיימה תקופת הביטוח מנורה לא הביאה כל חוות דעת נגדית רלבנטית וזאת למרות הזדמנות חוזרת שהשופטת נתנה לה להמציא חוות דעת כזאת.

לא זו אף זו: במסמכים הרפואיים מהתקופה שלפני ביטול הפוליסה נרשמה ירידה של שנים עשר אחוז ממשקל גופו של עמיר בזמן הרלבנטי. מדובר בירידה משמעותית בפרק זמן של שנה. גם דבר זה מלמד על כך שהמחלה הייתה בגופו של המבוטח באותו פרק זמן.

תמיכה נוספת בכך שהמבוטח היה חולה כבר אז מצאה השופטת בתשובתו לשאלתה מדוע ביטל את הפוליסה: "היה לי מאוד קשה באותה תקופה לשלם, לא ישנתי מספיק בלילות ולא הרגשתי טוב והפרמיה הייתה בסך של 970 ₪ בחודש". עדות זו הייתה אמינה ומהימנה על השופטת כלשונה: "המבוטח השיב לשאלתי בישיבת קדם משפט, שאלה שנדרש להשיב עליה על אתר ובאופן ספונטני, מבלי שהוכן לכך (בדומה לאופן בו מכינים עד לפני ישיבת הוכחות, למשל), ומבלי שידע מראש שאשאל שאלה זו. תשובתו הייתה כאמור ספונטנית וכנה, ואני נותנת בה אמון".

בסופו של דיון, השופטת רויטל באום חייבה את מנורה לשלם לעמיר את מלוא סכום הביטוח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית בצירוף הוצאות משפט בסך עשרים אלף שקל וכן שכר טרחת עו"ד בסך שבעים ושניים אלף שקל.

יאמר הקורא הנבון כי מוטב כעת לרכוש פוליסות מחלות קשות במנורה. הרי שם ההגדרה טובה יותר למבוטח. אז זהו שלא. בינתיים מנורה נעשתה מודעת למתנה שנתן לה בית המשפט העליון. נוסח יולי 2018 של פוליסת המחלות הקשות במנורה ("קרן אור Top") קובע במפורש כי מקרה הביטוח הוא אבחון המחלה במהלך תקופת הביטוח.

כמה מצער שבית המשפט העליון לא לוקח בחשבון את תוצאות פסקי הדין שלו על האדם הפשוט.

ל' שבט התשע"ט 05.02.2019

 

המאמר נכתב ע"י עו"ד חיים קליר
 

1983-2019© חיים קליר ושות' http://www.kalir.co.il

צור קשר


בניית אתרים
עבור לתוכן העמוד

ייעוץ פנסיוני

ייעוץ פרישה

ביטוח פנסיוני

  יועץ ביטוח

  יועץ פנסיוני

סניפים  

אודות

ייעוץ פנסיוני מוזל