בקשת הצטרפות עמית
  הטופס נכתב בלשון זכר אך אך הוא מיועד לנשים וגברים כאחד.
נבקשך להעביר אלינו טופס זה חתום ומלא על כל פרטיו לכתובת:
הראל גמל בע"מ, יבנה 30, תל אביב 65792
א. בקשת הצטרפות
סמן את הקופה / הקרן המתאימה
השם הקוד השם הקוד
שלדג השתלמות - 152 הראל גמל גמישה - 42
נץ השתלמות - 154 שחף גמל - 151
הראל קופה מרכזית פיצויים - 44 בז גמל - 153
  הראל קרן השתלמות - 43
הנני מבקש בזאת לקבל אותי כעמית באחת הקופות המנוהלות על-ידי חברתכם, והנני מצהיר כי ידוע לי שהחברות תזכה אותי בכל הזכויות והיתרונות המוקנים לעמיתים על-פי תקנות הקופה/הקרן הרלוונטית, כפי שהיו בתוקף מפעם לפעם (להלן - "התקנות"), וכי אהיה כפוף לכל התנאים, ההוראות וההתחייבויות של העמיתים לפי התקנות ולפי החלטות ההנהלה והאסיפות הכלליות, שיינתנו בהתאם לתקנות - כולל שינוי שיחול בהם בהתאם לכל דין.
ב. פרטי העמית (בפתיחת חשבון במעמד עצמאי, חובה לצרף תצלום תעודת זהות)
1
     2
             3
_____
      4
______
                        5
__________
                  6
מדריך ס"פ   קופה   סניף    מספר עמית     שם משפחה והשם הפרטי              
  1
        2
        345
        7
1. עצמאי    2. שכיר
מדריך ס"פ E-mail כתובת דואר אלקטרוני
___
8      
________
האם הנך שכיר: 
9
10
/ /
11
1. נקבה    2. זכר
 
מין: 
סוכן     מעסיק            מספר זהות (כולל ס.ב.) תאריך לידה                   

שם האב מספר הטלפון בבית מספר טלפון נייד     המיקוד כתובת העמית                        
       
________________
החתימה וחותמת המעסיק מספר טלפון כתובת המעסיק שם המעסיק                  
ג. הצהרת עמית עצמאי
ידוע לי כי על-פי חוק איסור הלבנת הון התש"ס - 2000, חובה עליי למסור לקופה פרטי זיהוי שלי ושל הקשורים לחשבון. מסירת פרטים אחרים תלויה ברצוני ובהסכמתי. ידוע לי כי הפרטים והנתונים אודותיי (בין שנמסרו על-ידי ובין ממקורות אחרים), יוחזקו כולם או חלקם במאגרי מידע ממוכנים או אחרים בקופה או אצל גופים העוסקים בצד הטכני הכרוך בפעילות הקופה, בעיבוד הנתונים או גופים העוסקים בניהול עסקים עבור הקופה. ידוע לי כי במקרים מסויימים הקופה מחויבת לדווח לרשות המוסמכת במשרד המשפטים על פעולותיי ועל פרטי הזיהוי האמורים לעיל. ידוע לי הפרטים הנאגרים כאמור, ישמשו לקופה ו/או לקבוצת בנק המזרחי המאוחד בע"מ, המבצע עבודות נהוליות בעבורה, לצורכי ניהול כספי העמית ועסקי הקופה. כמו כן ישמשו לקופה לצורכי שיווק, שירותים בנקאיים ופיננסיים, בין בדרך של דיוור ישר ובין בכל דרך אחרת.
___________________
 
הצהרת עמית שכיר
הנני מאשר בזה כי ידוע לי כי אין חובה עליי למסור לקופה פרטי זיהוי אישיים או כל פרט אחר וכי מסירת פרטים אלו תלויה ברצוני ובהסכמתי. ידוע לי כי הפרטים והנתונים אודותיי (בין שנמסרו על-ידי ובין ממקורות אחרים), יוחזקו כולם או חלקם במאגרי מידע ממוכנים או אחרים בקופה או אצל גופים העוסקים בצד הטכני הכרוך בפעילות הקופה, בעיבוד הנתונים או גופים העוסקים בניהול עסקים בעבור הקופה. ידוע לי כי הפרטים הנאגרים כאמור, ישמשו לקופה ו/או לקבוצת בנק המזרחי המאוחד בע"מ, המבצע עבודות ניהוליות בעבורה, לצורכי ניהול כספי העמית ועסקי הקופה. כמו-כן ישמשו לקופה לצורכי שיווק שירותים בנקאיים ופיננסיים בין בדרך של דיוור ישיר ובין בכל דרך אחרת.
___________________
 
הצהרת עמית עצמאי
הנני מצהיר כי אני פועל בעבור עצמי ולא בעבור אחר, וכי אם אפעל בעבור אחר, אודיע זאת לקופה
___________________
 
הנהנים
הנני מודיע ומתחייב בזה, וממנה בזה כשליחים את מנהלי החברה ופקידיה וכל מי שיפעל בשם החברה, כל הסכומים שיופקדו לזכות חשבוני אצלכם על-ידי או על-ידי בא כוחי, וכן הרווחים שיתווספו עליהם, לפי חלקי בחברה, תזכו בהם את האנשים להלן, אלא אם אחזור בי בכתב. אשר על-כן, הנני נותן לכם הוראה לשלם לאחר מותי כל סכום שיעמוד לזכות חשבוני אצלכם ל: 
החלק ב-%  יחס הקרבה  הכתובת  מספר הזהות  השם הפרטי  שם המשפחה 


ד. ייפוי כוח

מספר זהות 
אני מייפה בזאת את כוחו של 
    לקבל מעת לעת מידע אודות חשבוני המתנהל אצלכם.
       
___________________

 
חתימת העמית  תאריך     
    הצהרת מאמת פרטי העמית
 
פרטי הזיהוי של העמית אומתו וזוהו.
נאמן למקור מצורף לטופס זה .
תצלום של תעודת זהות / דרכון זר / אחר 
הנני מאשר בזאת כי פותח החשבון הנ"ל חתם בפניי על בקשת הצטרפות זו. שם המצהיר  
   
___________________  
חתימה וחותמת  

הצטרפות מעסיק לקופה / קרן 
יש למלא את הפרטים רק במשבצות ברקע תכלת
א. בקשת הצטרפות
סמן את הקופה / הקרן המתאימה 
השם הקוד השם הקוד
שלדג השתלמות - 152 הראל גמל גמישה - 42
נץ השתלמות - 154 שחף גמל - 151
הראל קופה מרכזית פיצויים - 44 בז גמל - 153
  הראל קרן השתלמות - 43
אנו מבקשים להצטרף לקופתכם ולהפריש אליה כספים עבור עובדינו. אנו מסכימים שיחולו על כספים אלו התנאים שלהלן:
ב. פרטי המעסיק
1
     2
    3
______
      4
______
      5
 
                  6
מדריך ס"פ  קופה   סניף    מס' עמית         מספר ח"פ         שם המעסיק                        

מספר הטלפון      מספר הפקס       המיקוד   כתובת המעסיק                    
  1
   2
      345
      6
      7
מסגרת הפרשה
1. למסגרת רכיבי שכר   2. ליתר המקרים
      8
      9
_____
 
______
מדריך ס"פ       סוכן מעסיק
ג. פרטי המורשים לחתום בשם המעסיק
הננו להודיעכם כי הרשומים מטה יהיו זכאים לחתום אצלכם בשמנו על המסמכים, האישורים והמשיכות לפי דוגמאות החתימה שלהלן:
דוגמת החתימה  תאריך לידה
( שנה / חודש / יום) 
מספר זהות  שם משפחה  שם פרטי 
___________________ / /
___________________ / /
.מחייבת את החשבון או עם יחד עם או של חתימה של
   
_________________________________
חתימה וחותמת המעסיק           תאריך

ד. תנאי הצטרפות
אתם תפתחו עבור כל אחד מעובדנו לפי פרטים שנמציא לכם, חשבון בו יופיעו בנפרד תשלומי העובד לקופתכם ותשלומינו בעבורו כדלהלן:
תשלום לפיצויים לפי תשלום המעסיק לפי תשלום העובד לפי
ה. ייפוי כוח
לקבל מעת לעת מידע אודות חשבוני המתנהל אצלכם   הנני מייפה את כוחו של
  מספר זהות      
   
_________________________________
חתימה וחותמת המעסיק           תאריך

בקשה להעברת חשבון מקרן לקרן / מקופה לקופה 
א. פרטי החשבון בקרן / בקופה (ממנה מבקשים להעביר את הכספים)
:לכבוד
שם הקרן / הקופה
מספר החשבון בקרן / בקופה 

מספר הזהות
השם הפרטי
שם המשפחה


המיקוד    היישוב                    המספר   הרחוב                 
בקשת העמית
  הנני מורה לכם בזאת להעביר את יתרת חשבוני אצלכם, כולל רווחים עד ליום ההעברה, לזכות חשבוני מספר בקופה / קרן (סמן במקום הנכון) בסניף בית אירופה (410) בבנק המזרחי המאוחד:
       
הראל קופה מרכזית פיצויים הראל קרן השתלמות הראל גמל גמישה
שלדג השתלמות שחף גמל
    נץ השתלמות בז גמל
           
בחשבון לקטין יש להחתים את שני ההורים או את האפוטרופוס.
____________________
חתימת האב מספר הזהות                     שם האב
____________________
חתימת האם מספר הזהות                     שם האם
     
____________________ ____________________
חתימת האם (אם העמית קטין)  חתימת האב (אם העמית קטין)  תאריך 
     
     
____________________    
חתימת העמית (אם העמית
אינו קטין) 
   
אישור והסכמת המעסיק

תפקידו

שם החותם
הריני לאשר כי העובד חתם על טופס זה בנוכחותי.
אנו מסכימים להעברת חשבון העמית כמפורט לעיל. 
1.

2.
   
_________________________________
חתימה וחותמת המעסיק           תאריך

אישור הקרן / הקופה (למילוי על-ידי הקרן / הקופה)
אנו מאשרים את חתימת העמית ונבקשכם לפעול בהתאם להוראותיו. הננו מתכבדים להמציא לכם את הוראת הנ"ל להעברת יתרת חשבונו לקופתנו בהתאם לאמור לעיל. נא לציין בעת ההעברה את תאריך ההצטרפות לקופה לצורך חישוב הוותק, סכומים שהופקדו בחשבון הנ"ל מעבר לתקרה המותרת בשנת מס אחת לאחר 15.1.1975, וכן האם נמשכו כספים מהחשבון. כמו-כן פרטו האם מעמד החשבון שכיר או עצמאי, האם החשבון חסום או פתוח להפקדות נוספות והאם החשבון הוא מירושה. 
בהעברה של חשבון עמית שכיר, החשבון ישאר במעמד של שכיר (על-פי התקנות): 
מצ"ב אישור מעסיק קודם 
מצ"ב הצהרה על עיסוקין כיום 
מצ"ב אישור המעסיק הנוכחי
הקרן נזילה
את הכספים נא להעביר לזכות חשבוננו בבנק המזרחי המאוחד בסניף בית אירופה (410): 
הראל גמל גמישה  - 186700
שחף גמל - 022600
בז גמל  - 023003
הראל קרן השתלמות - 117113
שלדג השתלמות - 022880
נץ השתלמות - 023100
הראל קופה מרכזית לפיצויים  - 190090
 
בכבוד רב,
הראל גמל בע"מ
  תאריך

פתיחת הוראת קבע - זיכוי קופות גמל כנגד חיוב בנק אחר 
בנק המזרחי / בית אירופה | 410
 
 
א. זיכוי קופות גמל כנגד חיוב בנק אחר - אין להזרים לפני מילוי טופס הצטרפות עמית
לחובת

מספר זהות שם הלקוח מספר חשבון סניף
בנק
לזכות
____________ __________________________ ______________ ___________
_________
מספר זהות שם העמית קופת גמל מספר חשבון בנק

/ /
תדירות התשלום מספר תשלומים
(XXX - מספר תשלומים,
999 - ללא הגבלה)
תאריך תשלום ראשון
(חודש / שנה / יום)
סכום ההוראה בש"ח
       
___________________    
      חתימת הלקוח המחוייב     תאריך 

ב. הוראה לחיוב חשבון
פרטי ההוראה
תאריך: 
קוד מסלקה סוג חשבון מס' חשבון בנק
בנק סניף
אסמכתא / מס' מזהה של הלקוח קוד המוסד
 
 
  לכבוד:
בנק: 

סניף: 

כתובת הסניף:
  אני/ו הח"מ : 1.
  מס' ת.ז / ח"פ (כולל ספרת ביקורת) שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק    
      כתובת   
 
מיקוד עיר   מספר
רחוב  
נותן/ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני/נו הנ"ל בסניפכם בגין העברות לקופת גמל בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי או רשימות ע"י הראל גמל בע"מ , כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה".   
ידוע לנו כי:  2.
הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני/מאיתנו בכתב להראל גמל בע"מ - הרשאות קופות גמל, שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין. א.
אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תמסר על ידי/נו לבנק בכתב, לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב. ב.
אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב, אם אוכיח/נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה, אם נקבעו. ג.
 
ידוע לי/לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי/נו להסדיר עם הראל גמל בע"מ 3.
ידוע לי/לנו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי/לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו. 4.
הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה, כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען. 5.
הבנק רשאי להוציאני/נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זו, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי/לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו, תוך ציון הסיבה. 6.
נא לאשר להראל גמל בע"מ - הרשאות קופות גמל, בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני/מאתנו. 7.
לקוח נכבד,
סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י הראל גמל בע"מ - הרשאות קופות גמל, עפ"י תנאי הקופה.
 
___________________    :תאריך
חתימת בעלי החשבון  
קוד מסלקה סוג חשבון מס' חשבון בנק
בנק סניף
אסמכתא / מס' מזהה של הלקוח קוד המוסד
 
 
  לכבוד: 
הראל גמל בע"מ
רחוב יבנה 30
תל-אביב

 
   
קבלנו הוראות מ- לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי שתציגו לנו מידי פעם בפעם ואשר מס' חשבונו/נם בבנק יהיה נקוב בהם, והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה. רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם, כל עוד מצב החשבון מאפשר זאת, לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען, כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על ידי בעל/י החשבון או כל עוד לא הוצא/ו בעל/י החשבון מן ההסדר. אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו, לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם.
בכבוד רב, 
סניף: בנק: